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《动物诊疗许可证》申请表

一、申请单位/个人基本信息

1.单位/个人名称：[具体名称]

若为单位申请，需填写单位全称，确保名称与营业执照或相关登记文件一致；若为个人申请，则填写申请人姓名。例如，单位名称为“XX宠物医院有限公司”，个人申请则写“张三”。

2.法定代表人/负责人姓名：[姓名]

填写单位的法定代表人姓名，若为个人申请则填写申请人本人姓名。法定代表人需对申请行为及动物诊疗机构的运营承担相应法律责任。

3.联系地址：[详细地址]

包括省、市、县（区）、街道（乡镇）、门牌号等详细信息。如“[省][市][区][街道][号][栋][单元][室]”，以便相关部门在需要时能够准确联系和实地核查。

4.邮政编码：[邮编]

准确填写联系地址对应的邮政编码，方便邮件等信息的准确投递。

5.联系电话：[电话号码]

填写常用的手机号码或固定电话号码，确保在申请过程中能够及时与申请人取得联系。同时，建议提供备用联系方式，以防主要联系方式出现问题。

6.电子邮箱：[邮箱地址]

提供有效的电子邮箱地址，相关部门可能会通过邮件发送申请进度、审核意见等重要信息。

7.统一社会信用代码/身份证号码：[代码/号码]

单位申请填写统一社会信用代码，这是单位的唯一身份识别代码；个人申请则填写身份证号码，用于准确识别申请人身份。

二、动物诊疗机构基本情况

1.诊疗机构名称：[具体名称]

与申请单位/个人基本信息中的名称一致，该名称将作为动物诊疗机构对外开展业务的标识。

2.诊疗机构地址：[详细地址]

明确动物诊疗机构的实际经营地址，包括省、市、县（区）、街道（乡镇）、门牌号等。地址应与相关场地证明文件上的地址一致。

3.诊疗机构类型：（请在对应选项前打“√”）

□动物医院：具备相应的专业设备和技术力量，能够开展较为复杂的动物疾病诊断、治疗和手术等业务。一般应设有外科手术室、X光室、实验室等功能区域。

□动物诊所：主要提供常见动物疾病的诊断和治疗服务，业务范围相对较窄，设备和人员配备要求相对较低。

4.诊疗科目：（请在对应选项前打“√”，可多选）

□兽医内科：主要诊断和治疗动物的消化系统、呼吸系统、心血管系统等内部器官疾病。例如，治疗犬猫的胃炎、肺炎、心脏病等。

□兽医外科：开展动物的手术治疗，如骨折复位、肿瘤切除、绝育手术等。要求具备专业的手术设备和熟练的外科手术技能。

□兽医产科：处理动物的繁殖相关问题，包括难产助产、孕期检查、产后护理等。需要掌握动物生殖生理知识和相应的助产技术。

□动物眼科：专门诊断和治疗动物的眼部疾病，如白内障、青光眼、结膜炎等。需要配备眼科检查设备和专业的眼科医生。

□动物皮肤科：诊治动物的皮肤疾病，如真菌性皮肤病、过敏性皮肤病、寄生虫性皮肤病等。应具备皮肤检查和治疗的相关设备和药物。

□动物牙科：提供动物牙齿清洁、拔牙、牙齿修复等服务。需要有专业的牙科设备和技术。

□其他（请注明）：[具体科目]，如动物中兽医科，运用中医理论和方法诊断和治疗动物疾病，包括针灸、中药治疗等。

5.诊疗场所建筑面积：[X]平方米

准确测量诊疗机构实际用于开展诊疗业务的场地面积，包括诊断室、治疗室、手术室、药房、实验室等功能区域的总面积。

6.诊疗场所使用性质：（请在对应选项前打“√”）

□自有：提供房屋产权证明文件，证明诊疗场所为申请人自有财产。

□租赁：提供租赁合同，明确租赁期限、租金等相关条款。租赁期限应满足动物诊疗机构开展业务的基本需求，一般建议不少于[X]年。

7.诊疗场所布局情况说明

详细描述诊疗场所的各个功能区域分布，如入口处设置接待区，用于接待客户和登记信息；接待区旁边为诊断室，配备必要的诊断设备，如听诊器、体温计、显微镜等；诊断室后面连接治疗室，放置治疗仪器和药品；手术室应独立设置，具备无菌操作条件，配备手术台、麻醉机、无影灯等设备；药房用于存放药品，应分类存放，有防潮、防虫、防鼠等措施；实验室可进行血液、生化、病理等检查，配备相应的检测仪器。

说明各功能区域之间的通道和联系，确保人员和动物在诊疗过程中能够顺畅流动，避免交叉感染。例如，设置专门的动物进出通道，将患病动物和健康动物分开。

提供诊疗场所的平面布局图，标注各个功能区域的名称、面积和位置关系。平面布局图应清晰、准确，比例适当。

三、人员情况

1.执业兽医师情况

姓名：[姓名1]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

执业兽医师资格证书编号：[编号]

执业范围：[具体范围，如兽医内科、兽医外科等]

工作经历：详细描述该执业兽医师的工作经历，包括曾工作的单位名称、工作时间、担任的职务和主要工作内容。例如，[时间段]在[单位名称]担任兽医，主要负责动物疾病的诊断和治疗工作，参与了[具体数量]例手术治疗，积累了丰富的临床经验。

联系方式：[电话号码]

按照上述