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医疗机构变更诊疗科目申请表（范文）

一、医疗机构基本信息

（一）医疗机构名称

[医疗机构全称]

（二）医疗机构登记号

[具体登记号]

（三）法定代表人（主要负责人）

姓名：[法定代表人姓名]

性别：[法定代表人性别]

年龄：[法定代表人年龄]

身份证号：[法定代表人身份证号]

联系电话：[法定代表人联系电话]

（四）医疗机构地址

详细地址：[医疗机构详细地址]

邮政编码：[具体邮编]

（五）所有制形式

[如全民、集体、私人等]

（六）经营性质

[如非营利性、营利性]

（七）医疗机构类别

[如综合医院、专科医院、门诊部等]

（八）床位数（牙椅数）

床位数：[X]张

牙椅数：[X]张

（九）服务对