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乙肝病毒携带情况
乙肝病毒携带情况体检表格
姓名:__________________
性别:__________________
年龄:__________________
联系电话:_______________
第一部分：基本信息
1.您是否曾进行过乙肝病毒感染相关的检测？
（）是（）否
若是，请填写以下内容：
检测日期:__________________
检测方法:__________________
结果:__________________
备注(如需要):__________________
第二部分：病史调查
1.您是否曾被确诊为乙肝病毒携带者？
（）是（）否
若是，请填写以下内容：
确诊日期:__________________
医疗机构:__________________
现状:__________________
备注(如需要):__________________
2.您是否有乙肝病毒感染的家族史？
（）是（）否
若是，请填写以下内容：
乙肝病毒感染的亲属姓名:__________________
与您的关系:__________________
病情情况:__________________
备注(如需要):__________________
第三部分：乙肝疫苗接种情况
1.您是否接种过乙肝疫苗？
（）是（）否
若是，请填写以下内容：
疫苗接种日期:__________________
接种地点:__________________
接种剂次:__________________
备注(如需要):__________________
第四部分：生活习惯
1.您是否有以下行为或生活习惯？
（）有（）无
-注射毒品
-使用共用注射器或针头
-与乙肝病毒感染者共同使用个人卫生用品
-与乙肝病毒感染者进行不安全性行为(如无保护性性行为)
备注(如有其他相关情况，请填写):__________________
第五部分：其他检测需求
1.请填写您对乙肝病毒感染相关的任何其他检测需求：
需求:__________________
备注:__________________
第六部分：同意声明
本人在此确认以上填写内容的真实性，并同意将该信息用于乙肝病毒携带者的健康管理和相关疗程的决策。
签名:__________________
日期:__________________
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