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胰岛素抵抗指数检测

胰岛素抵抗指数检测是一种综合评估胰岛素敏感性和糖代谢情况的指标。通过对血液中的胰岛素和葡萄糖水平的测量，可以得出一个相对数值，反映了机体细胞对胰岛素的敏感程度。下面是一个胰岛素抵抗指数检测的体检表格。

序号：________（由医生填写）

姓名：________

性别：________

年龄：________

联系电话：________

一、基本信息

1.你是否有以下症状（请在方框内打勾）：

[]多饮多尿

[]消瘦或异常体重波动

[]感觉饥饿或饱腹不满

[]频繁感到疲倦或虚弱

[]视力模糊

[]发痒、皮肤感染等

[]其他____________________

2.个人史

a)是否有糖尿病家族史？[]是[]否

b)过去是否被诊断为糖尿病？[]是[]否

如果是，请注明诊断时间和类型：____________

c)过去是否因胰岛素抵抗引起的其他疾病？[]是[]否

如果是，请注明疾病名称：______________

二、相关数据

1.血糖测量

a)空腹血糖水平（毫摩尔/升）：________

b)餐后2小时血糖水平（毫摩尔/升）：________

2.胰岛素测量

a)空腹胰岛素水平（毫国际单位/升）：________

b)餐后2小时胰岛素水平（毫国际单位/升）：________

三、胰岛素抵抗指数计算

根据以下公式计算胰岛素抵抗指数：

胰岛素抵抗指数=空腹胰岛素水平（毫国际单位/升）÷空腹血糖水平（毫摩尔/升）

计算结果：________

四、医生评估和建议

根据胰岛素抵抗指数和相关数据，医生将进行评估并提供相应建议和治疗方案，包括但不限于：

-饮食和营养方面的建议

-运动和体重管理建议

-药物治疗方案

-定期随访和检测建议

五、随访预约

请在下方填写您的下次随访预约时间：

日期：________

时间：________

六、声明与授权

请您仔细阅读并签署以下声明：

本人已提供真实、完整的个人信息，并同意医生进行胰岛素抵抗指数检测和相关评估。本人了解，检测结果将用于医学研究和临床治疗的目的，并将严格保密个人信息。本人将按照医生的建议完成后续的治疗和随访。

签名：________

日期：________

请您务必如实填写并仔细阅读声明与授权，谢谢您的配合和信任！