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胰岛素水平检查

胰岛素水平检查体检表格

一、基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

联系地址：

二、医疗史：

1.是否有糖尿病或家族糖尿病史？（是/否）

2.是否有其他慢性疾病？（是/否）若是，请具体说明：

3.过去6个月内是否进行过胰岛素检查？（是/否）若是，请提供检查报告：

三、生活方式：

1.日常饮食习惯：（荤素搭配/偏好高糖高脂饮食/其他）

2.是否进行定期运动？（是/否）若是，请说明运动频率和方式：

3.是否吸烟或饮酒？（是/否）若是，请注明吸烟和饮酒的频率和数量：

四、体征测量：

1.身高（cm）：

2.体重（kg）：

3.体脂肪含量（%）：

4.血压测量结果（收缩压/舒张压，单位：mmHg）：

5.腰围（cm）：

五、实验室检查：

请提供以下检查项目的结果，并注明检查日期。

1.空腹血糖（单位：mmol/L）：

2.糖化血红蛋白（HbA1c，单位：%）：

3.胰岛素水平（单位：μU/mL）：

4.胆固醇（单位：mmol/L）：

5.甘油三酯（单位：mmol/L）：

6.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，单位：mmol/L）：

7.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，单位：mmol/L）：

8.肝功能检查（AST、ALT，单位：U/L）：

六、其他补充信息：

请在这部分提供任何与胰岛素水平相关的其他补充信息，如症状、不适感觉等。

注意：以上提供的信息将仅用于医学目的，受到隐私保护法的规定。请确保提供的信息准确无误，以确保体检结果的可靠性。

感谢您的配合！