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胰腺癌风险评估

胰腺癌风险评估体检表格

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

邮箱：

一、个人基本信息

1.个人资料：

-出生日期：

-身高：

-体重：

-国籍：

-婚姻状况：

-职业：

-居住地：

-家庭医史：

2.饮食和生活方式：

-吸烟状况：

-饮酒状况：

-饮食偏好：

二、症状和既往病史

1.曾被诊断的疾病：

-胰腺炎：

-胃溃疡：

-糖尿病：

-其他：

2.疼痛和不适：

-上腹部疼痛：

-失去食欲：

-体重下降：

-黄疸：

3.既往手术史：

-胰腺切除手术：

-胃部手术：

-肠道手术：

-其他手术：

4.服用药物：

-使用的处方药物：

-使用的非处方药物：

-使用的补充剂：

三、家庭医史

1.家族成员是否患有胰腺癌或其他相关疾病：

-父亲：

-母亲：

-兄弟姐妹：

-子女：

2.其他遗传疾病家族史：

-乳腺癌：

-肠道疾病：

-肾脏疾病：

-其他：

四、检查项目

1.血液检查：

-完整血细胞计数：

-肝功能检查：

-肾功能检查：

-血糖水平：

2.影像学检查：

-B超超声检查：

-CT扫描：

-MRI：

-PET-CT扫描：

3.组织检查：

-细胞学检查：

-活检：

五、其他评估因素

1.体重指数（BMI）：

2.腰围：

3.高血压状况：

4.糖尿病状况：

5.胆固醇水平：

六、备注

请提供任何其他重要信息或疑虑，如有需要请注明。

请注意：此表格仅为胰腺癌风险评估之用，结果可能对您的健康有重要影响。建议您将填写后的表格交给专业医生进行评估和咨询，以便获取准确的诊断和建议。本体检表格的目的是帮助做出初步评估，而不是作为正式医疗诊断工具使用。

请与您的医生预约以便进行详细的评估和检查。