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胰腺疾病筛查

胰腺疾病筛查体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

以下为您填写的相关问题，请根据实际情况如实填写：

1.是否有家族中有人患有胰腺疾病？（是/否）

2.过去一年内是否有胰腺疾病症状？（是/否）

-若是，请注明症状及其持续时间：

3.是否有胃肠道疾病史？（是/否）

-若是，请注明具体疾病名称及治疗情况：

4.是否长期饮酒或大量饮酒？（是/否）

-若是，请注明饮酒频率和每日饮酒量：

5.是否有糖尿病、高血压、高胆固醇或肥胖等慢性疾病？（是/否）

-若是，请注明具体疾病名称及诊断情况：

6.是否有胆结石或胆囊炎等胆道系统疾病？（是/否）

-若是，请注明具体疾病名称及治疗情况：

7.是否有胰腺癌或胰腺炎病史？（是/否）

-若是，请注明具体疾病名称及治疗情况：

8.过去一年内是否接受过胸腹部手术？（是/否）

-若是，请注明手术类型及日期：

9.过去一年内是否接受过经皮穿刺胰腺液体抽吸（经穿刺放置胰腺引流管）治疗？（是/否）

-若是，请注明治疗原因和日期：

10.对以下食物过敏？（是/否）

-乳制品

-鸡蛋

-花生

-鱼类

-芝士

-海鲜

-其他，请注明：

11.您的饮食习惯如何？（请描述您的饮食类型，并说明是否有规律，是否偏好高脂、高糖食物等）

请您补充以下测量数据（若不清楚，请留空）：

身高：

体重：

腰围：

血压：

血糖（空腹）：

血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）：

请勾选您希望进行的胰腺疾病筛查项目：

-腹部超声检查

-腹部CT扫描

-胰岛素抗体检测

-胰岛素样增生症筛查

-血清淀粉酶原检测

-血清胰酶原检测

-血清C肽测定

-胰腺功能检查

备注（可选）：请输入您对体检的任何补充说明。

请您认真填写以上内容，并将填写完整的表格作为参考，助于专业医生进行胰腺疾病的筛查与评估。感谢您的配合！