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遗传病史调查

一、被调查者信息

姓名：

性别：

出生日期：

联系电话：

家庭地址：

二、家族成员遗传病史

1.父亲

-疾病名称：

-疾病类型（常染色体遗传/性染色体遗传/线粒体遗传）：

-疾病症状：

-是否已确诊：

-医疗治疗情况：

-当前健康状况：

2.母亲

-疾病名称：

-疾病类型（常染色体遗传/性染色体遗传/线粒体遗传）：

-疾病症状：

-是否已确诊：

-医疗治疗情况：

-当前健康状况：

3.兄弟姐妹

-序号：

-疾病名称：

-疾病类型（常染色体遗传/性染色体遗传/线粒体遗传）：

-疾病症状：

-是否已确诊：

-医疗治疗情况：

-当前健康状况：

4.祖父母（父亲一方）

-序号：

-疾病名称：

-疾病类型（常染色体遗传/性染色体遗传/线粒体遗传）：

-疾病症状：

-是否已确诊：

-医疗治疗情况：

-当前健康状况：

5.祖父母（母亲一方）

-序号：

-疾病名称：

-疾病类型（常染色体遗传/性染色体遗传/线粒体遗传）：

-疾病症状：

-是否已确诊：

-医疗治疗情况：

-当前健康状况：

6.其他亲属

-与被调查者的关系：

-序号：

-疾病名称：

-疾病类型（常染色体遗传/性染色体遗传/线粒体遗传）：

-疾病症状：

-是否已确诊：

-医疗治疗情况：

-当前健康状况：

三、调查者信息

姓名：

联系电话：

备注：请在调查表格上详细填写相关信息，如需更多空间，请另附页。被调查者的家族遗传病史对于确定患者的个体遗传风险和健康管理具有重要意义，请如实填写，确保信息的准确性和保密性。感谢您的配合与支持！

以上是根据您给出的任务名称“遗传病史调查”所编写的体检表格。请按照表格要求填写相应的信息，并确保所提供的信息准确和完整。如有任何疑问或需要进一步协助，请随时与我们联系。谢谢！