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主动脉夹层护理查房规范与指南

一、总则

（一）目的

本规范旨在规范主动脉夹层患者的护理查房流程，明确查房重点，提升护理质量，确保患者安全，促进护理团队协作与专业能力提升。通过系统化、个体化的护理查房，及时评估患者病情变化，优化护理方案，预防并发症，改善患者预后。

（二）定义

主动脉夹层护理查房是指在责任护士主导下，或由护士长、高级责任护士组织，相关护理人员共同参与，针对主动脉夹层患者进行的系统性病情评估、护理问题分析、护理措施讨论与效果评价的过程。

（三）适用范围

本规范适用于各级医疗机构中所有接收主动脉夹层患者的科室，包括但不限于心血管内科、心脏外科、重症医学科等。参与查房的人员包括但不限于责任护士、护士长、专科护士、实习护士及进修护士。

二、查房组织与要求

（一）查房频次

1.新入院患者：入院24小时内必须完成首次护理查房。

2.危重患者：根据病情需要，可每日进行1-2次，或随时进行床旁重点查房。

3.病情稳定患者：至少每3日进行一次护理查房。

4.围手术期患者：手术前1日、手术当日返回病房后、术后第1日、病情变化时及出院前1日均需进行重点查房。

（二）人员组成与职责

1.查房主持者：通常为责任护士，对于复杂病例或教学查房，可由护士长或专科护士主持。负责组织查房流程，引导讨论，总结护理要点，明确后续护理计划。

2.责任护士：全面汇报患者病史、目前病情、已执行的护理措施及效果、现存护理问题及潜在风险。是查房信息的主要提供者和护理计划的主要执行者。

3.参与护士：包括同组护士、实习护士等。参与病情讨论，提出护理建议，学习护理经验。

4.其他相关人员：根据患者情况，可邀请营养师、康复治疗师等参与，以提供多学科协作支持。

（三）查房准备

1.资料准备：责任护士需提前整理患者病历资料，包括病史、诊断、重要检查结果（如影像学报告、实验室检查）、目前用药、治疗方案、护理记录等。

2.患者准备：评估患者一般状况，确保患者处于适宜的体位，环境安静、隐私得到保护。如患者病情允许，可简要告知查房目的，争取患者配合。

3.物品准备：准备好用物，如血压计、听诊器、疼痛评估工具、手电筒等，必要时准备相关的护理操作示范用品。

三、查房内容与流程

（一）床旁评估（患者现存情况评估）

1.生命体征监测与评估：

*血压：重点关注双侧上肢及下肢血压差异，严格按照医嘱控制血压在目标范围（通常为收缩压90-120mmHg，具体根据患者基础血压及夹层类型、部位调整）。评估降压药物疗效及不良反应。

*心率/心律：维持心率在60-80次/分，评估有无心律失常，特别是室性心律失常及传导阻滞。

*体温：监测有无感染、吸收热或其他异常。

*呼吸：频率、节律、深度，血氧饱和度，有无呼吸困难、胸痛与呼吸的关系。

2.症状与体征评估：

*疼痛：详细评估疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表）、持续时间、诱发及缓解因素，与夹层进展或治疗效果的相关性。

*神经系统症状：意识状态、瞳孔大小及对光反射、肢体活动度、感觉、肌力、有无头痛、头晕、晕厥等，警惕夹层累及头臂干或脊髓供血。

*循环系统体征：皮肤颜色、温度、湿度，有无发绀、苍白，外周动脉搏动情况（双侧桡动脉、足背动脉、胫后动脉），有无减弱或消失。

*消化系统症状：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血、黑便等，警惕夹层累及肠系膜动脉。

*泌尿系统症状：尿量、尿色，有无少尿、无尿，警惕肾动脉受累。

3.治疗措施执行情况与效果：

*药物治疗：详细询问并查看降压药（如硝普钠、乌拉地尔、β受体阻滞剂等）、镇痛药（如吗啡、哌替啶等）、抗凝药（如适用）等药物的使用剂量、途径、时间，有无不良反应。

*非药物治疗：绝对卧床休息、吸氧、饮食、活动限制等措施的落实情况。

4.管路护理：

*静脉通路：评估静脉通路是否通畅，穿刺部位有无红肿、渗液，输液速度是否适宜。

*动脉鞘管/引流管（如术后）：妥善固定，观察引流液颜色、性质、量，穿刺点有无出血、血肿。

*尿管：观察尿量、尿色，尿管是否通畅，会阴部护理情况。

5.皮肤与营养状况：评估皮肤完整性，有无压疮风险，营养摄入情况，有无营养不良或水、电解质紊乱。

6.心理状态与睡眠：评估患者有无焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，睡眠质量，家庭支持系统。

7.安全状况：评估跌倒、坠床、非计划性拔管等风险。

（二）患者情况汇报（责任护士）

责任护士应简明扼要、重点突出地汇报患者情况，通常可按照“SBAR”沟通模式或类似结构化方式进行：

*S(Situation)：患者当前主要情况，如诊断、入院时间、目前最突出的问题。

*B(Background)：相关背景信息，如