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医疗机构名称
健康体检表格
医疗机构名称:[填写医疗机构的名称]
日期:[填写体检日期]
个人信息：
姓名:[填写姓名]
性别:[填写性别]
年龄:[填写年龄]
联系方式:[填写联系方式]
家庭住址:
[填写家庭住址]
紧急联系人:
姓名:[填写紧急联系人姓名]
与本人关系:[填写与紧急联系人的关系]
联系方式:[填写紧急联系人的联系方式]
过去医史：
1.既往疾病史:
[请填写既往疾病的情况，如高血压、糖尿病、心脏病等]
2.手术史:
[请填写过去进行的手术的日期、手术名称和医疗机构名称]
3.药物过敏史:
[请填写对药物过敏的情况，包括对什么药物过敏以及出现何种症状]
4.家族病史:
[请填写家族成员是否有慢性疾病的情况，如高血压、糖尿病、心脏病等]
主诉及现病史：
[请填写您的主诉和现病史]
生活方式：
1.吸烟史：
[请填写吸烟的情况，如是否吸烟、每天吸烟量、吸烟年限]
2.饮酒史：
[请填写饮酒的情况，如是否饮酒、每天饮酒量、饮酒种类]
3.饮食习惯：
[请填写饮食的情况，如偏爱某种食物、是否有节制、是否有过敏食物等]
4.运动习惯：
[请填写运动的情况，如经常参加何种运动、运动频率和持续时间]
5.睡眠情况：
[请填写睡眠的情况，如每天的睡眠时间和睡眠质量]
体格检查：
[请填写以下项目的检查结果]
1.身高:[填写身高]
2.体重:[填写体重]
3.血压:[填写血压]
4.心率:[填写心率]
5.呼吸频率:[填写呼吸频率]
6.心肺听诊:[填写心肺听诊结果]
7.视力:[填写视力]
8.听力:[填写听力]
9.皮肤:[填写皮肤的情况，如有无异常、有无皮疹]
10.眼底:[填写眼底检查结果]
11.口腔:[填写口腔检查结果，如有无蛀牙、牙龈出血等]
12.甲状腺:[填写甲状腺的情况，如有无异常、有无肿大]
13.血常规:[填写血常规检查结果]
14.尿常规:[填写尿常规检查结果]
15.ECG:[填写心电图检查结果]
16.其他检查项目:[根据需要填写其他相关检查的结果]
建议与备注：
[根据体检结果，填写医生的建议和相关备注信息]
以上是根据任务名称提供的医疗机构的体检表格。请您根据个人情况填写完整并提交。谢谢合作！
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