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多黏菌素临床治疗方案专家推荐指南

前言

多黏菌素作为一类重要的多肽类抗生素，在当前革兰阴性菌耐药性日益严峻，尤其是碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRE、CRAB、CRPA等）感染治疗选择极为有限的背景下，重新成为临床抗感染治疗的关键药物之一，常被视为“最后一道防线”。然而，其治疗窗较窄，潜在的肾毒性和神经毒性风险，以及给药方案的复杂性，均要求临床应用时必须谨慎与规范。本指南旨在结合最新的临床证据与实践经验，为多黏菌素的合理使用提供系统性的专家推荐，以期优化治疗效果，降低不良反应，并延缓耐药性的发生与传播。本指南主要面向感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等相关科室的临床医师、药师及其他healthcare从业者。

一、适应症与临床应用时机

多黏菌素（主要指多黏菌素B和多黏菌素E，即黏菌素）适用于治疗多重耐药革兰阴性菌感染，特别是当其他抗菌药物无效或患者对其不耐受时。

主要推荐适应症包括：

1.碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）感染：包括血流感染、肺炎（尤其是呼吸机相关性肺炎）、腹腔感染、尿路感染、皮肤软组织感染等严重感染。

2.碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）感染：同样适用于上述多种严重感染类型，在其他敏感药物缺乏时选用。

3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染：作为补救治疗措施，用于对其他药物均耐药的菌株所致感染。

4.其他多重耐药革兰阴性菌感染：如对其他抗菌药物广泛耐药的嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等感染，在权衡利弊后可考虑使用。

临床应用时机把握：

多黏菌素应在明确或高度怀疑上述多重耐药革兰阴性菌感染，且无其他更安全有效治疗选择时尽早启用。对于重症感染患者，初始经验性治疗若覆盖上述耐药菌风险极高，亦可考虑早期联合多黏菌素治疗，待病原学结果回报后再行调整。

二、用法与用量

多黏菌素的剂量选择需综合考虑感染部位、感染严重程度、病原菌敏感性、患者体重、肾功能状态及联合用药情况。目前临床常用的多黏菌素制剂为多黏菌素B硫酸盐和注射用黏菌素甲磺酸钠（后者在体内转化为具有活性的黏菌素）。

（一）多黏菌素B

1.负荷剂量：对于严重感染或脓毒症患者，推荐给予负荷剂量以迅速达到有效血药浓度。通常负荷剂量为2.0-2.5mg/kg（以多黏菌素B基质计），静脉输注，时间应超过1小时。

2.维持剂量：每日1.0-1.5mg/kg（以多黏菌素B基质计），分2-3次静脉输注。肾功能不全患者无需调整剂量，但需密切监测肾功能及不良反应。

3.给药途径：主要为静脉滴注。对于某些严重的局部感染（如脑膜炎、脑室炎），在有经验的单位可考虑鞘内或脑室内给药，具体剂量需个体化。

（二）黏菌素（多黏菌素E）

1.负荷剂量：对于严重感染患者，推荐给予负荷剂量。通常负荷剂量为2.5-5mg/kg（以黏菌素基质计）或100-150万单位（以国际单位计），静脉输注。

2.维持剂量：每日2.5-5mg/kg（以黏菌素基质计）或100-150万单位（以国际单位计），分2-3次静脉输注。

3.肾功能调整：肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整维持剂量或给药间隔，具体调整方案需参考药品说明书及临床药动学资料。

4.给药途径：主要为静脉滴注。

（三）给药途径的特殊考量

1.静脉给药：是全身感染的主要给药方式。每次静脉输注时间应不少于1小时，以减少不良反应。

2.雾化吸入：对于多重耐药革兰阴性菌所致的呼吸机相关性肺炎或慢性肺部感染（如囊性纤维化合并感染），在静脉用药的基础上，可考虑联合雾化吸入多黏菌素作为辅助治疗。剂量和频次需参考具体制剂和临床经验，通常每日2-4次，每次剂量需根据制剂特性换算。雾化时应使用专用的雾化器，并注意与其他雾化药物的兼容性。

3.局部给药：如尿路感染可考虑膀胱冲洗（需专用制剂），但不推荐作为常规。

（四）疗程

疗程应根据感染类型、严重程度、临床疗效及病原菌清除情况而定。一般推荐疗程为7-14天。对于严重或复杂感染，疗程可能需要适当延长。

三、不良反应与注意事项

多黏菌素的不良反应以肾毒性和神经毒性较为常见，临床应用中需密切监测。

（一）主要不良反应

1.肾毒性：是最常见的不良反应，表现为血肌酐升高、尿量减少等。多为可逆性，停药后可逐渐恢复。危险因素包括高剂量、长疗程、联合使用其他肾毒性药物（如氨基糖苷类、万古霉素、非甾体抗炎药等）及原有肾功能不全。

2.神经毒性：可表现为头晕、感觉异常（如口唇、面部及肢体麻木、刺痛感）、步态不稳、意识混乱、嗜睡，严重者可出现呼吸抑制。肾功能不全患者更易发生。

3.其他：偶可见皮疹、药物热等过敏反应，以及静脉炎、电解