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股骨头缺血坏死

影像学诊断

山东省定陶县人民医院骨科

张连记

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前言

随着股骨头缺血坏死(avascualrnecrosisoffemoralhead，ANFH)病情进展，大多数股骨头发生塌陷，进一步发展成为退行性髋关节炎，使关节功能丧失，严重地影响病人的生活和工作，如何早期诊断、早期治疗对其预后相当重要。

在影像诊断方法中，平片和CT只能显示晚期改变；核素扫描虽然对早期诊断敏感性高，但特异性低。自八十年代初磁共振成像(MRl)应用于ANFH检查以来，以其无电离辐射，无创伤，多方位成像，软组织对比分辨力高，以及时骨髓病变的高敏感性等优点，在对ANFH(特别是早期ANFH)的诊断方面，显示了极大的优势。许多研究表明，MRI对早期ANFH诊断最敏感、最特异，敏感性甚至达到100%。

本文将在回顾ANFH的病理过程及其影像学分期的基础上，对ANFH的影像学诊断，特别是磁共振成像诊断的新进展作一综述。

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股骨头、颈的解剖特点

图中髋关节冠状切面图象与髋关节X光照片很相似

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股骨头

1、呈球形，表面光滑，覆盖有软骨，

2、中心有一浅凹，即股骨头凹。

3、股骨头骨小梁的排列有一定方向。

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平片（普通X光照片）是最常用的检查方法，只有明了正常人髋关节和股骨头的正常表现才能识别坏死的表现。髋关节是人体最大的杵臼关节，髋臼由髂骨、耻骨与坐骨共同形成，象一个碗口向下倒放的碗，碗口向下并偏前、偏外，股骨头象杵，大部分位于髋臼内，与髋臼形成杵臼关节。髋臼表面与股骨头表面均覆盖关节软骨，髋臼唇加深髋臼深度，有利于增加关节稳定性(图1)。

平片（普通X光照片）是最常用的检查方法，只有明了正常人髋关节和股骨头的正常表现才能识别坏死的表现。髋关节是人体最大的杵臼关节，髋臼由髂骨、耻骨与坐骨共同形成，象一个碗口向下倒放的碗，碗口向下并偏前、偏外，股骨头象杵，大部分位于髋臼内，与髋臼形成杵臼关节。髋臼表面与股骨头表面均覆盖关节软骨，髋臼唇加深髋臼深度，有利于增加关节稳定性(图1)。

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髋臼

1、髂骨：位于上2/5，构成髋臼顶。

2、坐骨：位于下2/5，构成髋臼后侧壁。

3、耻骨：位于下1/5，构成髋臼前内侧壁。

4、半球形深窝，占球面的170o~175o，直径约3.5cm。

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股骨头缺血坏死的病理演变

Ⅰ期

骨缺血后6小时，髓腔造血细胞开始坏死。

约在血流中断后6~12h，造血细胞最先死亡。

12~48h后，为骨细胞和骨母细胞死亡。

1~5天后脂肪细胞死亡。

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股骨头缺血坏死的病理演变

Ⅱ期

坏死组织分解，周围出现组织修复。

镜下可见各种坏死组织，与周围活骨交界处发生炎性发应，存在反应性充血，局部骨质吸收。

早期的修复反应包括少量毛细血管、胶原纤维增生，以及新骨对死骨的“爬行性替代”。

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股骨头缺血坏死的病理演变

Ⅲ期（修复期）

大量新生血管和增生的结缔组织、成纤维细胞、巨噬细胞向坏死区生长。

大量新生骨附着在坏死骨小梁的表面，死骨被清除。

关节软骨受其修复组织的影响，表面不光滑，而后出现皱折。

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股骨头缺血坏死的病理演变

Ⅳ期

股骨头塌陷合并退行性骨关节炎改变。

修复组织相对较脆弱，无法承受人体的重量而发生塌陷，软骨下骨折更加重了塌陷的程度。

坏死组织自软骨撕裂处溢出，产生骨关节炎表现

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股骨头缺血坏死的影像学诊断比较

X线诊断

CT诊断

核医学诊断

DSA诊断

MRI诊断

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X线诊断

X线摄影技术

X线片必须采用前后位及蛙式位；

X线光平片常规采用前后位像，双侧髋关节应照于一张片上，以便于比较；

蛙式位才可判断股骨头是否全部坏死，因其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清的不足。

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X线平片诊断特点

X线平片只是显示骨矿物质的影像。

ANFH的平片表现有其相应的病理基础。

X线片改变一般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。

坏死常发生在股骨头的前、上阶段，相当于在站立时股骨头的负重部分。

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