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(新)医院感染病例的上报规章制度(推荐)

医院感染病例的及时、准确上报对于有效防控医院感染、保障医疗质量和患者安全至关重要。为规范医院感染病例上报工作，特制定本规章制度。

上报目的

及时发现医院感染病例，采取有效的防控措施，防止医院感染的暴发和流行；准确掌握医院感染的发生情况，为医院感染的监测、控制和管理提供科学依据；加强医院感染管理的信息化建设，提高医院感染管理工作的效率和质量。

适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、输血科、药剂科等部门及全体医务人员。

上报流程

1.病例发现

临床医务人员在日常诊疗过程中，应密切观察患者的病情变化，及时发现医院感染病例。当患者出现以下情况时，应考虑医院感染的可能：

无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。

在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

医务人员在医院工作期间获得的感染。

医技科室在检查、检验过程中发现可能与医院感染相关的异常结果时，应及时反馈给临床科室。例如，微生物实验室发现多重耐药菌感染病例，应立即电话通知临床科室，并在检验报告上注明；影像学检查发现肺部新的浸润影等可能提示肺部感染的情况，应及时与临床沟通。

2.初步诊断

临床医生根据患者的症状、体征、实验室检查及影像学检查等结果，对疑似医院感染病例进行初步诊断。对于符合医院感染诊断标准的病例，应详细记录患者的基本信息、感染部位、感染时间、可能的感染病原体等内容。

对于疑难、复杂的感染病例，临床医生应及时组织科内讨论，必要时邀请医院感染管理科、微生物实验室、相关专科等人员进行会诊，以明确诊断。

3.上报登记

一旦临床医生初步诊断为医院感染病例，应在24小时内通过医院感染监测系统进行网上直报。在填报时，应确保信息的准确性和完整性，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、感染日期、感染部位、病原体名称、抗菌药物使用情况等。

同时，科室应设立医院感染病例登记本，由专人负责登记。登记内容应与网上直报信息一致，并保存备查。

4.审核与确认

医院感染管理科收到临床科室上报的医院感染病例信息后，应在24小时内进行审核。审核内容包括病例的诊断是否符合医院感染诊断标准、上报信息是否准确完整等。

对于审核中发现的问题，医院感染管理科应及时与临床科室沟通，要求其补充或修正相关信息。对于诊断不明确的病例，医院感染管理科应组织专家进行再次会诊，以最终确认是否为医院感染病例。

5.调查与处理

对于确诊的医院感染病例，医院感染管理科应及时进行调查。调查内容包括感染病例的流行病学特征、感染源、传播途径、易感人群等，以制定针对性的防控措施。

根据调查结果，医院感染管理科应指导临床科室采取有效的消毒隔离、抗菌药物合理使用、人员培训等防控措施，防止医院感染的进一步传播。同时，应跟踪观察感染病例的治疗效果和转归情况。

6.反馈与总结

医院感染管理科应定期将医院感染病例的上报、审核、调查及处理情况反馈给临床科室。反馈内容包括医院感染的发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等，以指导临床科室改进医院感染防控工作。

每季度对医院感染病例上报工作进行总结分析，评估工作效果，发现存在的问题，并提出改进措施。同时，将总结分析结果向医院感染管理委员会汇报。

上报要求

1.及时性

临床医务人员应及时发现和诊断医院感染病例，并在规定的时间内进行上报。不得隐瞒、缓报、谎报医院感染病例。

医技科室在发现可能与医院感染相关的异常结果时，应立即反馈给临床科室，不得延误。

2.准确性

上报的医院感染病例信息应准确无误，包括患者的基本信息、感染诊断、感染时间、病原体等。临床医生应严格按照医院感染诊断标准进行诊断和上报，不得随意扩大或缩小诊断范围。

医院感染管理科在审核和调查过程中，应认真核实病例信息，确保信息的准确性。

3.完整性

上报的医院感染病例信息应完整，涵盖病例的各个方面。临床医生在填报信息时，应详细记录患者的病情、治疗情况、抗菌药物使用情况等，以便于医院感染管理科进行全面的分析和评估。

科室在登记医院感染病例时，应确保登记内容完整，并与网上直报信息一致。

4.保密性

参与医院感染病例上报、审核、调查等工作的人员应严格遵守保密制度，保护患者的隐私。不得将患者的个人信息和病情资料泄露给无关人员。

培训与教育

1.新入职人员培训

对新入职的医务人员进行医院感染病例上报相关知识的培训，使其了解医院感染的定义、诊断标准、上报流程和要求等内容。培训结束后，进行考核