(新)医院感染管理工作手册(推荐).docxVIP

(新)医院感染管理工作手册(推荐)

医院感染管理工作手册

一、医院感染管理概述

医院感染管理是医院管理的重要组成部分，是提高医疗质量、保障医疗安全的重要工作。医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

有效的医院感染管理能够降低医院感染的发生率，减少患者的痛苦和经济负担，提高医院的社会效益和经济效益。同时，这也是医院遵循相关法律法规和行业规范的必然要求。

二、医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

其主要职责包括：依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施；根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见；对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；根据本地区、本医院的特点、医院感染重点部门和重点环节，研究并确定符合实际的医院感染监测项目和监测措施；定期对医院的医院感染管理工作进行评估。

2.医院感染管理科

医院感染管理科是医院感染管理工作的具体执行机构，配备专职人员负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

其职责有：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；参与抗菌药物临床应用的管理工作；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；参与医院新建、改建、扩建和装修改造工程卫生学评价等工作，提供有关医院感染预防与控制方面的意见。

3.临床科室医院感染管理小组

临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

其主要职责为：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施；对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查；监督检查本科室抗感染药物使用情况；组织本科室预防、控制医院感染知识的培训；督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

三、医院感染监测

1.医院感染病例监测

应建立医院感染病例监测制度，采取主动监测与被动监测相结合的方法。临床科室负责本科室医院感染病例的报告，及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，采取有效的治疗和控制措施。医院感染管理科定期到临床科室收集医院感染病例信息，进行核实和登记。

监测内容包括患者的基本信息、入院诊断、医院感染诊断、感染日期、感染部位、病原体等。通过对这些信息的分析，了解医院感染的发生情况、分布特征和变化趋势，为制定医院感染控制措施提供依据。

2.消毒灭菌效果监测

（1）压力蒸汽灭菌效果监测

物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在±3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判断是否达到灭菌合格的要求。

生物监测法：应每周监测一次，采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，置于标准试验包内，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准试验包放在灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果阳性对照培养阳性，阴性对照培养阴性，试验组培养阴性，可判断为灭菌合格；如果阳性对照培养阳性，阴性对照培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌