遗传疾病筛查.docxVIP

遗传疾病筛查

遗传疾病筛查体检表格

姓名：______________________

性别：______________________

年龄：______________________

联系电话：______________________

1.个人病史

a.本人曾患过的疾病（如高血压、糖尿病等）：______________________

b.家族中有无人患有遗传疾病?

-如果有，请注明患病的成员：______________________

2.遗传病史调查

a.请填写您家族中有无人患有以下遗传疾病，并在相应方框中打勾。

-遗传性失聪

-血友病

-单基因遗传性疾病（如先天性心脏病、囊性纤维化等）

-遗传性肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌等）

-遗传性神经退行性疾病（如亨廷顿舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症等）

3.家族遗传史

请填写您的家族成员中有无人患有以下疾病，并在相应方框内注明关系。

-高血压

-冠心病

-糖尿病

-高血脂

-中风

4.生活习惯调查

a.是否吸烟？

-是/否

b.是否饮酒？

-是/否

c.是否有体育锻炼习惯？

-是/否

5.其他注意事项

请您在下面的空白处注明任何其他与遗传疾病相关的信息，或是您在筛查中需要特别关注的问题。

____________________________________________________________________________________

我郑重保证以上填写内容属实，如有虚假信息或隐瞒情况，由此产生的一切后果将由我自行承担。

签名：______________________

日期：______________________