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医院护理记录单模板

详细内容

一、患者基本信息

（一）个人资料

患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，职业：[具体职业]，婚姻状况：[已婚/未婚等]。

（二）入院信息

入院日期：[具体年月日]，入院时间：[具体时分]，入院方式：[步行/轮椅/平车等]，入院诊断：[具体疾病名称及诊断依据]。此次入院的主要原因是[简要描述主要症状或病情变化]。

（三）过敏史

详细询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史。若有过敏史，记录过敏药物名称（如青霉素、头孢类等）、过敏表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难等）以及过敏发生的时间。若患者不确定是否过敏，需注明“待查”。

（四）既往史

了解患者既往的健康状况，包括是否患过其他疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、手术史（手术时间、手术名称、手术效果等）、输血史（输血时间、输血量、输血反应等）。

（五）家族史

询问患者家族中是否有类似疾病或遗传性疾病的发生情况，如家族性高血压、遗传性糖尿病等。记录家族成员与患者的关系、患病情况及治疗结局。

二、护理评估

（一）生命体征

1.体温：测量时间及体温值，如“[具体时间]体温36.5℃”。评估体温是否在正常范围内，若体温异常，需分析可能的原因，如感染、炎症等，并记录相应的处理措施，如物理降温、药物降温等。

2.脉搏：记录脉搏的频率、节律和强弱。正常成人脉搏为60100次/分钟。若脉搏异常，如过快、过慢或节律不齐，需进一步评估原因，如心律失常、休克等，并记录观察和处理情况。

3.呼吸：观察呼吸的频率、节律、深度和方式。正常成人呼吸频率为1220次/分钟。若呼吸异常，如呼吸急促、呼吸困难等，需及时查找原因，如肺部疾病、心力衰竭等，并记录采取的措施，如吸氧、调整体位等。

4.血压：测量血压值，如“[具体时间]血压120/80mmHg”。评估血压是否正常，若血压异常，需分析可能的因素，如原发性高血压、继发性高血压等，并记录处理方法，如调整降压药物剂量等。

（二）一般情况

1.意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评估患者的意识水平，包括睁眼反应、语言反应和运动反应。记录评分结果，如“GCS评分15分，神志清楚”。若患者意识障碍，需密切观察病情变化，记录意识障碍的程度和进展情况。

2.面容与表情：观察患者的面容和表情，如急性病容、慢性病容、痛苦面容等。若患者有特殊面容或表情，需分析可能的原因，如疼痛、焦虑等，并记录相应的护理措施。

3.体位：记录患者的体位，如自主体位、被动体位、强迫体位等。若患者体位异常，需评估原因，如疼痛、肢体活动障碍等，并协助患者调整体位，记录体位调整的时间和效果。

4.营养状况：通过测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI），评估患者的营养状况。观察患者的皮肤弹性、毛发光泽、皮下脂肪厚度等。若患者存在营养不良，需制定营养支持计划，记录饮食调整和营养补充的情况。

（三）皮肤黏膜

1.皮肤：检查患者皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、完整性等。记录皮肤有无皮疹、出血点、瘀斑、破损等情况。若患者有皮肤问题，需详细描述其部位、大小、形态、性质等，并采取相应的护理措施，如皮肤护理、伤口换药等。

2.黏膜：观察患者口腔、鼻腔、眼睛等黏膜的颜色、完整性，有无溃疡、出血等情况。若患者有黏膜问题，需进行相应的护理，如口腔护理、眼部护理等，并记录护理过程和效果。

（四）头颈部

1.头部：检查患者头部有无外伤、肿块、压痛等情况。观察头发的分布、色泽和清洁度。若患者有头部异常，需进一步评估原因，如头部外伤、头皮疾病等，并记录处理情况。

2.眼部：观察患者双眼的外观，包括眼睑、结膜、角膜、瞳孔等。检查瞳孔的大小、形状、对光反射等。若患者有眼部问题，如视力下降、眼痛、流泪等，需及时通知医生进行处理，并记录观察和处理情况。

3.耳部：检查患者耳部有无畸形、分泌物、听力下降等情况。若患者有耳部问题，需评估原因，如中耳炎、外耳道炎等，并记录护理措施和治疗效果。

4.鼻部：观察患者鼻部的外观，有无畸形、出血、分泌物等情况。检查鼻腔通气情况。若患者有鼻部问题，如鼻塞、流涕、鼻出血等，需进行相应的处理，如鼻腔冲洗、止血等，并记录护理过程和效果。

5.口腔：检查患者口腔黏膜的颜色、完整性，有无溃疡、出血、异味等情况。观察牙齿、牙龈、舌等部位的情况。若患者有口腔问题，如口腔溃疡、牙龈炎等，需进行口腔护理，记录口腔护理的方法和频率。

6.颈部：检查患者颈部有无肿块、压痛、活动受限等情况。观察颈部血管的搏动情况。若患者有颈部异常，需进一步评估原因，如颈椎病、颈部淋巴结肿大等，并记录处理情况。

（五）胸部

1.胸廓：观察患者胸廓的形态，有无畸形、