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医院感染控制自查标准报告

一、引言

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。为持续提升我院感染控制工作实效，及时发现并消除潜在风险，特制定本自查标准报告。本报告旨在提供一套系统、全面且具有可操作性的自查框架，助力各科室及相关部门规范日常工作，落实感染控制各项要求，从而最大限度降低医院感染发生率，保障医患双方健康权益。

二、自查依据

本自查标准的制定严格遵循国家卫生健康委员会（及原卫生部）颁布的相关法律法规、标准规范及行业指南，主要包括但不限于：

*《医院感染管理办法》

*《医院感染诊断标准》

*《医务人员手卫生规范》

*《医疗废物管理条例》

*《消毒技术规范》

*《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》

*以及其他相关的最新法规与标准。

三、自查范围与核心内容

（一）组织管理与制度建设

1.感染控制组织体系

*查是否建立健全医院感染管理委员会、科室感染管理小组等三级组织架构，职责是否明确。

*查感染管理科（或专职人员）配置是否符合要求，是否能有效履行其职能。

2.规章制度与操作流程

*查是否根据最新法规标准，结合本院实际，制定并及时修订完善各项感染控制规章制度和操作流程（如手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理等）。

*查制度是否涵盖所有关键环节，是否具有可操作性。

3.培训与考核

*查是否定期对全院各类人员开展感染控制知识与技能培训，培训内容是否实用，形式是否多样。

*查培训后是否有考核，考核结果是否与绩效或继续教育挂钩，员工掌握程度如何。

4.经费与资源保障

*查感染控制工作所需经费（如消毒灭菌物品、监测设备、个人防护用品等）是否纳入预算并得到保障。

*查必要的设施设备是否齐全、性能是否完好。

（二）手卫生管理

1.设施配备

*查各诊疗区域是否配备合格的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂），数量是否充足，位置是否方便取用。

*查手卫生设施是否定期维护，确保正常使用。

2.依从性与知晓率

*查医务人员手卫生知识知晓率是否达标，手卫生依从性是否定期监测与反馈。

*查是否开展手卫生促进活动，有无持续改进措施。

（三）医疗废物管理

1.分类收集

*查医疗废物是否严格按照类别分类收集，有无混放、错放现象。

*查收集容器是否符合要求（防渗漏、防刺穿、有标识），是否及时密封。

2.转运与暂存

*查医疗废物转运流程是否规范，转运工具是否专用并定期清洁消毒。

*查暂存点设置是否符合规范，管理是否到位，有无流失、泄漏风险。

3.登记与追溯

*查医疗废物登记是否完整、规范，是否实现全程追溯管理。

（四）环境清洁与消毒

1.清洁消毒流程

*查各区域清洁消毒制度是否健全，清洁工具是否分区使用，并有标识。

*查清洁消毒方法、频次是否符合要求，消毒剂选择与浓度配置是否正确。

2.重点部门环境管理

*查手术室、ICU、新生儿病房、内镜中心等重点部门的环境清洁消毒是否符合特殊要求。

3.清洁效果监测

*查是否定期开展环境表面清洁消毒效果监测，结果是否合格，问题是否及时整改。

（五）个人防护装备（PPE）管理

1.配备与储存

*查各科室是否根据工作需要配备种类齐全、数量充足、符合标准的PPE。

*查PPE储存条件是否适宜，有无过期、破损现象。

2.使用与培训

*查医务人员是否掌握不同操作时PPE的选择与正确使用方法。

*查是否有监督检查机制，确保PPE规范使用。

（六）重点部门与重点环节管理

1.手术室

*查手术器械清洗、消毒、灭菌流程是否规范，灭菌效果监测是否合格。

*查手术人员着装、无菌技术操作是否符合要求。

*查手术间空气净化系统运行与监测情况。

2.消毒供应中心（CSSD）

*查CSSD的建筑布局、区域划分是否符合规范。

*查器械回收、清洗、消毒、灭菌、包装、储存、发放等环节是否符合标准操作流程。

*查灭菌效果物理、化学、生物监测是否按规定执行。

3.内镜中心

*查内镜清洗消毒设备是否符合要求，清洗消毒流程是否规范，消毒剂浓度与作用时间是否达标。

*查内镜及附件的储存是否符合要求，消毒效果监测是否合格。

4.其他重点部门（如ICU、新生儿病房、血液透析中心等）

*参照相关规范，结合部门特点，重点检查其特定的感染控制措施落实情况。

（七）医院感染监测与暴发处置

1.监测体系

*查是否建立健全医院感染监测制度，开展全面综合性监测或目标性监测。

*查监测数据的收集、分析