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*****************************一、病史简介护理查房基本资料:XXX，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染病史汇报：患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平服药不正规未定期监测血压，血压控制不理想一、病史简介护理查房入院体检：患者昏睡，查体不配合双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg一、病史简介护理查房辅助检查：5月12日WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑血常规：5月19日生化:ALT280IU/L总胆红素51umol/L直接胆红素17.3umol/L间接胆红素33.7umol/L尿酸535umol/L二氧化碳31mmol/L血钾3.0mmol/L血糖6.3mmol/L血常规：WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑5月12日左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；头颅CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液肺CT示：一、病史简介护理查房治疗用药主要作用药物名称降颅压甘露醇、甘油果糖减轻脑水肿特苏尼、麦通纳抗感染头孢唑肟保护胃粘膜泮托拉唑静脉营养氨基酸、玺肽补充电解质维生素C、氯化钾降血压施慧达保护肝脏阿拓莫兰、护肝片护理评估2二、护理评估护理查房二、护理评估护理查房液体入量和尿量对比柱形图二、护理评估护理查房评估项目生活自理能力跌倒坠床风险Braden管道滑脱风险入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情况患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房神志清楚，存在运动性失语双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常无明显发热、咳嗽咳痰等不适小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。护理问题及措施3三、护理问题及措施护理查房脑组织灌注异常与头晕、颅内压升高有关急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。患者目前无明显头痛症状护理评价三、护理问题及措施护理查房生活自理能力丧失与偏瘫、医源性限制有关口腔护理BID；床上擦浴QD，湿扫床BID；修剪指趾甲BIW；病情平稳时，床上洗头QW；了解病人所需，随时予以满足。患者目前无明显头痛症状护理评价护理目标：患者住院期间生活护理能够满足三、护理问题及措施护理查房皮肤完整性受损的危险与不能自行翻身有关建立翻身卡，Q2H翻身并记录；加用气垫床，保持床单位平整；禁用热水袋；大小便后及时清洗，保持清洁干燥；必要时应用保护剂、保护膜；增加营养摄入。患者住院期间皮肤完整护理评价护理目标：患者皮肤完整无破损三、护理问题及措施护理查房营养失调：低于机体需要量与进食少、机体代谢率增加有关鼓励选择高蛋白、高维生素类食物；喂饭时适当摇高床头，避免呛咳；静脉高营养；遵医嘱对症对因治疗。患者生化示白蛋白值正常护理评价护理目标：患者各种营养生化指标改善三、护理问题及措施护理查房肢体活动障碍与偏瘫有关保持良好肢体位置，做好早期康复护理；评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进；评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。护理评价护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。三、护理问题及措施护理查房语言沟通障碍与失语有关。向病人解释不能说话的原因；利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式；鼓励病人与他人简短的交谈；病情允许，可按语言训练计划进行训练。