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疫病疾病病史调查
1.基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
家庭住址：
2.疫病疾病病史
请填写下表中你有过的疫病疾病，并注明发病时间和疾病状况。
|疫病疾病名称|发病时间|疾病状况|
|----------------|------------|-------------------------------------------------|
|感冒|||
|流感|||
|传染性肝炎|||
|结核病|||
|肺炎|||
|水痘|||
|麻疹|||
|风疹|||
|百日咳|||
|腮腺炎|||
|脊髓灰质炎|||
|破伤风|||
|核糖核酸病毒感染|||
|艾滋病|||
|病毒性肝炎|||
|血吸虫病|||
|疟疾|||
|霍乱|||
|布鲁氏菌病|||
|其他（请注明）|||
3.医疗接触史
请填写下表中你是否有以下的接触史，并注明接触时间和情况。
|医疗接触史|接触时间|情况|
|------------------|----------------|-------------------
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