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医疗机构病历管理规范标准

第一章总则

第一条目的与依据

为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据相关医疗卫生法律法规及部门规章，结合医疗机构实际运营情况，特制定本规范标准。本标准旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、严谨且具可操作性的病历管理指引，确保病历信息的真实、完整、安全与有效利用。

第二条适用范围

本规范标准适用于中华人民共和国境内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、门诊部、诊所等。所有在上述医疗机构执业的医务人员，以及参与病历信息产生、处理、保管、利用等环节的相关人员，均须遵守本标准。

第三条定义

本标准所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅是医疗活动的客观记录，也是医学教学、科研的重要资料，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定依据。

第四条基本原则

病历管理应遵循以下基本原则：

（一）真实性原则：病历内容必须客观、真实地反映患者的病情及诊疗过程，严禁虚构、篡改或隐匿。

（二）完整性原则：病历各项记录应按规定完整填写，不得遗漏关键信息，确保诊疗过程的连续性和可追溯性。

（三）规范性原则：病历书写应符合国家及行业制定的统一规范，字迹清晰（或录入规范），语句通顺，术语准确。

（四）安全性原则：医疗机构应建立健全病历安全管理制度，采取有效措施防止病历丢失、损毁、泄露，保护患者隐私。

（五）可及性原则：在符合法律法规及制度规定的前提下，确保授权人员能够及时、准确地获取所需病历信息，以支持医疗、教学、科研及其他合法用途。

第二章组织与职责

第五条管理部门

医疗机构应明确病历管理的牵头部门，通常为医务管理部门或指定的病案管理部门。该部门负责统筹、协调、监督本机构病历管理的各项工作，组织制定和修订病历管理相关制度与流程，并对执行情况进行定期检查与评估。

第六条相关部门职责

（一）临床科室：负责本科室病历的及时、规范书写、整理、初审与按时提交。科室主任为本科室病历质量管理的第一责任人，应加强对医务人员病历书写规范的培训与日常督导。

（二）病案管理部门/科室：负责病历的回收、验收、整理、编码、归档、保管、借阅、复制、统计及利用工作。定期对病历书写质量进行抽查与反馈，协助开展病历质量持续改进活动。

（三）信息技术部门：对于电子病历系统，信息技术部门负责系统的建设、维护、升级与安全保障，确保系统稳定运行，数据准确、完整和安全。

（四）质控部门：参与病历质量的监控与评价，对病历书写中的共性问题进行分析，并提出改进建议。

（五）保卫部门：协助做好病历档案库房的安全保卫工作，防止病历被盗、被毁。

第七条人员要求

从事病历管理工作的人员应具备相应的专业知识和技能，病案管理人员宜持有相关专业资格证书。医疗机构应定期对病历管理相关人员进行业务培训和考核，不断提升其业务素养和责任意识。

第三章病历的建立与书写

第八条病历建立

（一）门（急）诊病历：患者首次就诊时，接诊医师应指导患者或其家属填写《门（急）诊病历手册》封面的基本信息。对于急诊留观患者，应建立急诊留观病历。

（二）住院病历：患者办理住院手续后，主管医师应于患者入院后规定时间内（通常为24小时内）完成住院病历的首次书写。电子病历应在系统中为患者建立唯一的电子病历档案。

第九条书写基本要求

（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历录入应使用规范的汉字和医学术语，字迹清晰可辨。

（二）内容真实、准确、完整，重点突出，条理清晰。避免使用含糊不清、模棱两可的表述。

（三）每项记录均应注明完成时间，具体到分钟。记录者应签署全名，字迹清晰可辨，电子病历应进行电子签名。

（五）使用国家通用的医学术语，度量衡单位采用国家法定计量单位。

第十条病历内容与规范

病历内容应符合国家卫生健康行政部门制定的《病历书写基本规范》及相关专业诊疗指南的要求，主要包括：

（一）门（急）诊病历：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名等。

（二）住院病历：包括住院志（入院记录）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病历讨论记录等。

第十一条书写时限

严格遵守各项病历记录的书写时限规定，确保医疗行为的及时性和记录的时效性。例如，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，日常病程记录应根据患者病情及时书写等。

第四章病历的质控与归档

第十二条质控要求

医疗机构应建立健全病历质量控制体系