原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
易感因素评估
体检表格
一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
二、既往病史
是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）：
是否有遗传病史：
是否有手术史：
是否有过敏史：
其他既往病史：
三、家族史
是否有家族遗传性疾病：
家族成员是否有慢性疾病史：
家族成员是否有过敏史：
其他家族病史：
四、生活方式
饮食习惯：
是否有吸烟、饮酒等不良习惯：
是否有规律的运动锻炼：
每日睡眠时间：
工作环境：
五、心理因素
是否存在慢性压力：
是否有焦虑或抑郁症状：
是否有睡眠问题：
其他心理问题：
六、环境因素
是否经常接触有害物质（如化学品、辐射等）：
居住环境是否有空气污染：
是否有居住或工作在高污染地区：
其他环境因素：
七、专项评估
（根据具体易感因素制定相关评估项目）
1.运动系统易感因素评估：
-运动方式及频率：
-是否有运动损伤史：
-是否有家族性骨质疏松史：
-是否有运动性疾病发生史：
2.心血管系统易感因素评估：
-血压水平：
-是否有高血压、冠心病等心血管疾病家族史：
-是否有高血脂、高血糖等相关疾病史：
-是否有体重超标：
-是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯：
3.呼吸系统易感因素评估：
-是否有哮喘、慢性阻塞性肺病等呼吸系统疾病家族史：
-是否有过敏性鼻炎等过敏体质：
-是否有吸烟、工作环境存在有害物质接触等不良因素：
-是否有频繁呼吸道感染史：
4.消化系统易感因素评估：
-是否有消化系统疾病家族史：
-是否有饮食不规律或偏好辛辣重口味等不良生活习惯：
-是否有大量饮酒、吸烟等不良生活习惯：
-是否有胃病、肝病等消化系统疾病史：
5.泌尿生殖系统易感因素评估：
-是否有泌尿生殖系统疾病家族史：
-是否有长期憋尿等不良生活习惯：
-是否有多性伴侣、频繁性行为等行为不良习惯：
-是否有尿频、尿急、尿痛等症状：
八、注意事项
请确保填写属实有效的信息，便于医生进行准确评估。如有其他需要补充的信息，请在填写时注明。
以上是易感因素评估体检表格的内容，您填写时请详细回答每一项，以便医生准确评估您的易感因素。如有任何疑问，请及时与医生沟通。祝您健康！
文档评论（0）