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医院医疗器械临床试验伦理审查申请表
试验项目名称
试验目的
项目起止日期
试验用医疗器械名称
试验方案编号、版本号及日期
年 月 日—— 年 月 日
1.□境内Ⅱ类□境内Ⅲ类□进口Ⅱ类 □进口Ⅲ类
分类
2.□有源
□无源
3.□植入
□非植入
名称：
申办者
地址：
联系人：
电话：
e-mail:
名称：
CRO（如有）
地址：
联系人：
电话：
e-mail:
研究者
姓名：
电话:
科室：
科室是否使用过同类医疗器械
研究者正在开展和已经完成的临床试验项目
□ 是 □ 否
目前 项 完成 项需提交的文件
临床试验方案（版本号： ）
研究者手册（版本号： ）
□ 是
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