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2023直接口服抗凝药物在肝硬化并发门静脉血栓中的治疗进展（全文）

肝硬化是门静脉血栓（PVT）的独立危险因素⑴,PVT在代偿期肝硬化中发

生率为1%~10%,而在失代偿期肝硬化中可至26%⑴，年增率为

3%~17%[2]PVT的临床表现与形成时间、闭塞程度、累及范围、基础

O

肝功能等有关，严重者可引起肝功能恶化，加剧门静脉高压，出现食管胃

底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、门静脉胆管病，也可因累及肠系膜上

静脉导致肠坏死[3],还会增加肝移植后的病死率[4-5],对基础肝功能越

差的患者影响可能越大[2],但是否增加总体病死率尚有争议。

研究川提示抗凝不仅可提高PVT再通率，降低PVT进展率,延缓肝功能

失代偿，还可提高生存率⑶6-8],且未增加总体出血风险[5・6,9],部分

研究[3,6-7,9-10]还提示可降低静脉曲张破裂出血风险或改善肝纤维化。

据目前报道口，11],直接口服抗凝药物（DOA。在肝硬化并发PVT中的安

全性和有效性不劣于或优于传统抗凝药物，各相关指南和共识[2,11-14]

开始将其列入可选药物之一，但因证据不充足，最新BavenoVH[12]也无

法做出优选的DOA及相应剂量的推荐，对适应证和疗程的指导也不完善

（证据级别为1或2）。故本文通过总结研究现况为进一步开展多中心、

前瞻性研究提供基础。

1抗凝药物的特点

DOA包括Xa因子直接抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）和Da因

子抑制剂（达比加群酯），它们在肝脏中的清除率依次为65%、75%、50%

和20%,余部分在肾脏清除。DOA存在以下优点⑶：1（）口服制剂，药

代动力学和药效学稳定，不需要期监测。2（起）效快，如利伐沙班30min

起效，而华法令需36〜72h（且起始时需要与肝素重叠治疗）。3（）停用

DOA后,机体清除速度快（青壮年5~9h,老年人11〜13h）,华法令则

需要20-60he在拟进行腹腔等创伤性治疗时，需要停药等待的时间明

显缩短。2020年我国肝硬化门静脉血栓管理共识2［］提出低分子肝素

（LMWH）和DOA在代偿期肝硬化中均相对安全和有效，但DOA在

hild-Pugh级中的安全性和有效性需要进一步研究评估。2022年欧洲

肝病学会肝硬化中出血和血栓的预防及管理指南［］、BavenoVII均提出

DOA在hUd-PughA级中是安全的，但在hild-PughB级或肌酊清

除率＜30mL/min时需谨慎使用，在hild-Pugh级中不推荐使用。上

述共识或指南均未推荐具体的DOA及剂量。

2肝硬化并发PVT的抗凝适应证、疗程

2.1适应证

随着研究证据的增多，各指南或共识的适应证在不断改进。2020年美国

肝病学会关于肝脏血管疾病、门静脉血栓、手术相关出血的实践指南1［4］

推荐：对于近期（＜6个月）肝内细小亚分支的血栓或主干闭塞＜50%的血栓

可考虑暂不治疗，进行连续每3个月1次的影像学观察；对近期的主干完

全或＞50%闭塞的血栓，或肠系膜静脉血栓应抗凝治疗。2020年我国肝硬

化门静脉血栓管理共识0推荐的主要适应证为有症状的急性PVT、等待肝

移植患者或血栓累及肠系膜静脉的患者。BavenoW推荐的抗凝指征为：

(1)近期完全或＞50%闭塞的主干血栓，无论是否累及肠系膜上静脉；(2)

有症状的PVT,无论血栓延伸范围大小;(3)等待肝移植者,无论血栓闭塞

与否或延伸范围大小；⑷对主干闭塞＜50%的患者，若在随访1〜3个月

出现进展或累及肠系膜上静脉应该考虑抗凝。由这些推荐可见对有症状的

近期PVT和等待肝移植者的