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临床低钙血症诊治新进展报告

引言

低钙血症作为临床实践中常见的电解质紊乱之一，其诊治一直是内科学、内分泌学及相关学科关注的重点。尽管其基础病理生理机制已被广泛认知，但在病因谱的变迁、诊断技术的精进以及治疗策略的优化方面，近年来仍涌现出诸多值得深入探讨的新进展。本报告旨在系统梳理当前低钙血症诊疗领域的最新理念与实践，为临床医师提供兼具专业性与实用性的参考。准确识别低钙血症的潜在病因，并给予及时、恰当的干预，对于预防严重并发症、改善患者预后具有至关重要的意义。

一、定义与流行病学新视角

传统意义上，低钙血症指血清总钙浓度低于正常参考范围下限。然而，鉴于血清总钙受白蛋白水平显著影响，目前临床更强调离子钙（游离钙）测定的重要性，其正常范围通常为一个较窄的区间。当离子钙水平低于该区间下限，方可确诊为低钙血症。

流行病学数据显示，低钙血症在普通人群中的总体患病率并不高，但在特定人群中，如老年患者、慢性肾病患者、胃肠道吸收功能障碍者以及接受特定药物治疗的患者中，其发生率显著升高。近年来，随着实验室检测技术的普及和对亚临床状态的关注，无症状性低钙血症的检出率有所增加，这也使得临床医师面临更为复杂的判断和处理决策。值得注意的是，住院患者，尤其是危重症患者中，低钙血症的发生率显著高于普通人群，其与疾病严重程度及预后的关系日益受到重视。

二、病因学新认识与分类演变

低钙血症的病因繁杂，传统分类多基于甲状旁腺激素（PTH）水平及作用环节。近年来，随着分子生物学和遗传学技术的进步，对部分遗传性、少见病因的认识不断深化，同时，药物、肿瘤治疗及慢性疾病管理模式的改变也使得一些病因的构成比发生变化。

1.PTH缺乏或抵抗：除了经典的甲状旁腺切除术、自身免疫性甲状旁腺功能减退症外，遗传性甲状旁腺功能减退症的基因突变谱不断扩展，如PTH基因、钙敏感受体（CaSR）基因等突变的发现，为理解其发病机制提供了新线索。此外，在某些自身免疫性多内分泌综合征中，甲状旁腺功能减退的发生机制及与其他自身免疫疾病的关联也得到进一步阐明。假性甲状旁腺功能减退症（PHP）及其变异型的分子缺陷和临床表型异质性研究持续深入，使得诊断和分型更为精准。

2.维生素D代谢异常：维生素D缺乏仍是全球性公共卫生问题，但其筛查、诊断标准及干预阈值在不同指南间尚存争议，并在不断更新中。除了摄入不足、日照缺乏，胃肠道吸收障碍（如炎症性肠病、乳糜泻、胃旁路手术后）导致的维生素D吸收不良日益受到关注。此外，遗传性维生素D依赖性佝偻病/骨软化症的分子机制研究，如25-羟化酶、1α-羟化酶缺陷或维生素D受体（VDR）突变，进一步丰富了我们对维生素D作用通路的认知。

3.钙吸收减少与丢失过多：胃肠道疾病（如短肠综合征、慢性胰腺炎）导致的钙吸收不良机制研究更为细致。肾脏疾病时，除了1α-羟化酶活性降低，肾小管对钙的重吸收异常、磷潴留的影响以及成纤维细胞生长因子23（FGF23）等因子的作用，使得慢性肾病矿物质和骨异常（CKD-MBD）中低钙血症的病理生理网络更为复杂。

4.其他病因：急性胰腺炎时低钙的发生除了传统认为的脂肪酸皂化，细胞因子介导的炎症反应、PTH分泌相对不足等因素也参与其中。肿瘤溶解综合征、横纹肌溶解症等导致的转移性钙化和钙磷代谢紊乱机制得到进一步研究。药物相关性低钙血症值得警惕，除了经典的双膦酸盐、顺铂，某些新型靶向药物（如抗RANKL单克隆抗体、某些酪氨酸激酶抑制剂）、免疫检查点抑制剂等在治疗过程中引发低钙的报道逐渐增多，其机制可能涉及影响骨代谢或直接干扰钙调节通路。

三、临床表现与评估策略优化

低钙血症的临床表现谱广泛，从无症状到危及生命的严重并发症。其症状的出现与否及严重程度取决于血钙下降的速度、程度以及持续时间。

1.临床表现的多样性：神经肌肉兴奋性增高是最典型的表现，如口周麻木、手足搐搦、腱反射亢进，严重者可出现喉痉挛、支气管痉挛、癫痫发作甚至心律失常。长期慢性低钙可导致皮肤干燥、毛发粗糙、指甲脆薄、白内障，儿童则可能影响生长发育和智力。近年来，低钙血症对中枢神经系统的潜在长期影响，如认知功能、情绪障碍等，也开始受到关注，但相关研究尚需深入。在危重患者中，低钙血症常与多器官功能障碍、凝血异常等交织，其临床表现可能被原发病掩盖，需警惕。

2.实验室评估的精细化：

*血钙测定：强调离子钙测定的金标准地位，尤其在酸碱失衡、白蛋白异常时。总钙的校正公式虽被广泛应用，但其准确性在某些情况下仍存疑。

*PTH及相关指标：全段PTH（iPTH）测定是核心，结合血钙水平可初步判断病因方向。在CKD等复杂情况下，PTH的“正常”范围需要重新审视。

*维生素D及其代谢产物：25-羟维生素D[25(OH)D]是评估维生素D营养状况的最佳指标，1,25-二羟维生素D[