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医院跌倒不良事件讨论记录

一、基本信息

1.时间：[具体年月日时分]

2.地点：[医院具体会议室名称]

3.参会人员：护理部主任、各科室护士长、医生代表、康复师代表、后勤保障部门代表等

二、事件经过介绍

1.事件概述：患者[姓名]，[年龄]岁，[性别]，因[疾病名称]入住[科室名称][病房号]。于[跌倒发生时间]在病房卫生间内跌倒，导致[受伤具体情况，如右侧股骨骨折]。

2.详细经过：当天患者按日常习惯自行前往卫生间。据同病房患者反映，听到卫生间内有重物倒地的声音后，立即通知了护士。护士赶到现场时，患者已摔倒在卫生间地面，表情痛苦，自述右大腿剧烈疼痛。当时卫生间地面干燥，无明显水渍等异常情况。患者家属表示患者在摔倒前几日活动基本正常，虽因病情行动稍缓慢，但未出现明显不稳情况。

三、原因分析

1.患者自身因素

-年龄因素：患者高龄，骨骼钙质流失，骨质相对疏松脆弱，肌肉力量减弱，身体平衡能力和协调能力下降，增加了跌倒风险。引用权威医疗机构研究表明，65岁以上老年人跌倒风险是非老年人的[X]倍（参考《[研究报告书名或期刊名]》）。

-病情影响：所患疾病可能导致患者体力不足、头晕等症状。本次患者所患[疾病名称]会影响神经系统功能，导致肢体感觉和运动受限，增加了行走时的不稳定性。

2.环境因素

-卫生间设施布局：卫生间空间相对狭窄，没有足够的转身空间，且缺少扶手等安全辅助设施。当患者身体出现晃动时，无法及时借助旁边固定物稳定身体，这与理想的医院卫生间设计标准不符。理想的医院卫生间应安装高度合适、牢固可靠的扶手（参考《医院建筑设计规范》）。

-警示标识：卫生间门口和内部没有醒目的防滑、防跌倒等警示标识，患者及家属对潜在风险缺乏足够的认知和警惕性。在有明确标识的环境中，人们对潜在风险的防范意识可提高[X]%（相关研究表明）。

3.医护服务与管理因素

-护理评估不足：护士在入院时对患者跌倒风险评估不够全面细致，仅关注了患者病情和基本身体状况，忽视了患者年龄、日常生活习惯等导致跌倒的潜在因素，未能及时制定针对性的预防跌倒护理计划。

-健康宣教不到位：医护人员对患者及家属的防跌倒知识健康宣教不够深入，没有详细告知患者卫生间使用时的注意事项，以及跌倒风险较高的时段和动作等，导致患者和家属防跌倒意识淡薄。

-巡查间隔时间：护士定时巡查病房的时间间隔较长，在患者跌倒的时间段内未能及时发现情况，没有第一时间对患者进行及时的护理干预和支持。

四、处理过程回顾

1.现场急救：护士发现患者跌倒后，立即呼叫医生，并在现场初步评估患者生命体征，检查受伤部位，简单固定伤肢减少移动疼痛，同时安抚患者紧张情绪。随后医生迅速赶到现场，经过详细检查和判断，初步诊断为右侧股骨骨折，开具了紧急治疗医嘱，包括止痛、制动等措施。

2.检查与后续治疗：安排患者进行了相关影像学检查（如X光、CT等）以明确骨折具体情况。根据检查结果，组织了多学科会诊（包括骨科医生、麻醉医生、康复师等），制定了进一步的手术治疗方案。在完善术前准备后，顺利进行了手术，术后给予抗感染、营养支持等治疗，并安排专门的护理人员进行术后护理。

3.家属沟通：在事件发生后，科室主任和护士长及时与患者家属沟通，诚恳说明了跌倒情况、目前的治疗措施及后续方案，解答家属的疑问和担忧，争取到了患者家属的理解和配合。

五、不良事件造成的后果

1.患者身体及心理影响：此次跌倒导致患者身体受伤，增加了患者的痛苦、延长了住院时间和治疗周期，严重影响了患者原有的康复进程。同时，患者因跌倒对自身活动产生恐惧心理，情绪不稳定，影响后续康复训练和治疗的配合度。

2.医疗资源消耗：因为跌倒事件，患者额外进行了多项检查、手术以及后续的康复治疗，消耗了更多的医疗资源，增加了患者治疗费用和医院医疗成本。例如，额外进行的检查费用、手术费用以及延长住院时间带来的床位费、护理费等，据初步估算，较正常治疗多支出了[X]元费用。

3.医患关系影响：虽然医院及时与家属进行了沟通，尽力救治患者，但此次不良事件还是引起了患者家属对医院医疗安全保障的担忧，给医患关系带来了一定的负面影响。

六、改进措施及建议

1.优化患者评估机制

-制定更全面细致的跌倒风险评估量表，不仅考虑病情、年龄等基本因素，还要涵盖患者日常生活习惯、视力、听力、用药情况等导致跌倒风险的相关因素。要求医护人员在患者入院24小时内完成准确评估，并根据评估结果制定个性化的预防跌倒护理计划。

-定期对医护人员进行跌倒风险评估知识培训，提高评估水平，保证评估的准确性和有效性。参考专业培训教材《[培训教材书名]》，每