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异常体征评估

体检表格

部门：_________________________日期：_________________________

个人基本信息：

姓名：_________________________性别：_________________________

年龄：_________________________职务：_________________________

评估项目：

1.体温

测量部位：_______________________测量时间：_______________________

测量数值：_______________________异常：是/否

2.呼吸频率

测量时间：_______________________测量数值：_______________________

异常：是/否

3.心率

测量时间：_______________________测量数值：_______________________

异常：是/否

4.血压

收缩压：_______________________舒张压：_______________________

测量时间：_______________________异常：是/否

5.饮食

进食情况：正常/偏多/偏少/拒食/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

6.排尿

排尿情况：正常/尿量偏多/尿量偏少/小便困难/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

7.排便

排便情况：正常/便秘/腹泻/便血/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

8.睡眠

睡眠情况：正常/失眠/多梦/夜尿频繁/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

9.肤色

皮肤颜色：正常/苍白/发绀/黄疸/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

10.瞳孔

瞳孔大小：正常/散大/散小/等大/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

11.口腔

口腔情况：正常/口臭/咳嗽/咳痰/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

12.视力

左眼视力：_______________________右眼视力：_______________________

异常：是/否

13.听力

左耳听力：_______________________右耳听力：_______________________

异常：是/否

14.骨骼

异常：无畸形/畸形/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

15.筋骨肌肉

异常：无疼痛/疼痛/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

16.镜面触诊

异常：无明显触痛/有明显触痛/其他_______________________

备注：__________________________________________________________________

17.淋巴结

异常：无肿大/肿大/其他_______________________

备注：__________