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气体充装资格许可申请书

申请单位：

申请日期：

申请性质：

国家质量监督检验检疫总局制

《气体充装资格许可申请书》

填写说明

1.封面

1.1申请单位:填写申请单位的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致；

1.2申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者受理机关提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与受理机关收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

1.3申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“换证”，增项填写“增项”。

2第一页

2.1申请单位基本情况

填写与申请气瓶充装相关的单位基本情况。

2.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

2.1.2所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

2.1.3所在省：填写申请机构所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

2.1.4所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写。

2.1.5所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。

2.1.6机构地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

2.1.7组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此）。

2.1.8法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。

2.1.9邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。

2.1.10电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。

2.1.11传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。

2.1.12电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，可不填。

5.1充装单位基本人员情况

填写与申请许可项目相关的持证人员情况。包括技术负责人和质检部门颁发资格证的充装、安全管理等人员。

5.1.1作业项目：安全管理、技术负责人（与2.1.19一致）、充装。

5.1.2姓名：填写持证人员的姓名。

5.1.3身份证号码：填写身份证号码。

5.1.4职称：按技术员、助理工程师、工程师、高级工程师等相关职称填写。

5.1.5职务：填写在充装单位的职务。

5.1.6持证作业类别（方法）：安全管理、气瓶充装。

5.1.7持证作业级别：可不填写。

6第五页

6.1充装设备仪器情况

按照申请许可项目有关规定，申请单位应当具备的充装设备仪器，填写的设备仪器和数量应该符合相应标准的规定。

6.1.1液化石油气充装站主要包括：

储罐、残液罐、残液回收装置、充装秤、复检秤、可燃气体报警器、气瓶、罐车、液化气烃泵等。

6.1.2永久气体充装站主要包括：

制气设备、储罐、防错装接头、可燃气体检测报警器、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶、罐车等。

6.1.3溶解乙炔气充装站主要包括：

制气设备、称重衡器、丙酮补加设备、乙炔瓶抽真空设备、气体置换设备、可燃气体报警仪、充装设备、气瓶等。

6.1.4液化气体充装站主要包括：

储罐、称重衡器、有毒及易燃气体监测报警装置、有毒气体瓶内残液或余气的处理设备、充装设备、气瓶等。

6.1.5设备仪器名称：填写设备仪器的名称。

6.1.6型号：填写设备仪器说明书上的型号。

6.1.7规格：填写设备仪器说明书上的规格。

6.1.8数量：填写同一名称、同一设备仪器能力的设备数。

6.1.9产地：填写出产设备仪器的单位名称。

6.1.10完好情况：填写设备仪器的在用情况。

7第六页

7.1备注：申请单位认为应该申明的事项及市局确认的充装单位标识。

8其他有关事项

8.1申请书份数：本表至少一式三份，经受理机关正式受理后，受理机关和其下级机关各一份、申请单位一份。申请单位向受理机关提交申请书时，应该提交一个电子格式的申请书。

8.2申请书印制方式：申请书可在国家质量监督检验检疫总局及河北特种设备网站上，由申请单位下载使用，自行用A4篇幅的80克复印机纸打印，不再进行统一印制。

8.3填写申报方式：目前因条件不成熟，不能在网上在线填写申报，也不能利用软件填报建立数据库，只能下载用一般文书格式进行填报。

8.4附有关证明复印件

场地证明；工商执照或核准证明；公安消防部门证明；安全生产监督管理部门文件（溶解乙炔气）；组织机构代码证；压力容器使用证；气瓶使用登记证；安装监检证书（新建）；技术负责人学历、职称及身份证；充装人员操作证及身份证；安全管理人员操作证及身份证。

申请单位基本情况

单位名称