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护理病历讨论

主持人：曹志琴主讲人：袁波病区：神经外科床号：2床姓名：郭玉茹性别：女年龄：62岁住院号：101172主管护士：袁波

主管护士袁波汇报病史病史摘要：病员因突发眩晕，呕吐伴行走不稳1+月前收入住院，入院即入手术室在全麻下行开颅脑室钻孔引流颅骨修补小脑血肿清除去骨瓣减压术，术后经 ICU治疗后转入我科继续治疗。3

既往史否认手术外伤史。发现高血压病史10+年控制不详，否认糖尿病病史，否认乙肝结核病史及其他慢性病史。否认青霉素过敏史。曾因胃出血行输血治疗。

诊断1.自发性左侧小脑出血2.继发脑室出血3.脑疝4.高血压病3级极高危风险5.营养障碍6.应激性溃疡7.肺部感染

1.一级护理2.心电监护及血氧饱和度监测3.持续氧气吸入4.营养对症支持5.监测，控制血压6.祛痰、雾化，控制肺部感染7.促神经功能恢复，促醒，改善脑循环8.维持水电解质及内环境稳定9.完善相关检查医嘱处理：

病员病情转入我科经过治疗，病员脑室的积血逐渐吸收，血压也控制较好，但在治疗过程中病员出现咖啡色胃液，予禁食，止血，抑酸，经治疗后病员未出现胃出血现象，但阵阵出现食物返流现象，病员反复发烧，给予亚低温治疗及控制肺部感染，经过治疗体温基本恢复正常，病员还出现了四肢水肿，蛋白低，予加强营养，输白蛋白，因病员输液时间长，输注营养液等原因予病员行左锁骨下静脉置管，置管15天发生了堵管，予拔除此侧静脉置管，行另一侧锁骨下静脉置管，现病员一直处于昏迷状态。

护理问题1、清理呼吸道低效2、体温异常3、发生潜在并发症的危险4、有皮肤完整性受损的危险5、营养不良6、疾病相关知识缺乏7、发生废用综合征的危险

护理措施1.一般护理：绝对卧床休息，抬高床头15-30°，病室保持整洁，安静。2.病情观察：观察意识、瞳孔、生命体征以及神经系统症状与体征。3.控制血压：4.人工气道的管理：保持呼吸道通畅，注意湿化痰液，防止肺部感染。5.脑室引流管护理：6.亚低温治疗的护理：7.深静脉置管护理：8.根据医嘱合理用药，保持电解质平衡。9.鼻饲护理：合理膳食，加强营养。10.基础护理，预防并发症的发生。11.功能锻炼，促进康复。12.加强耐药菌防控措施。13.做好病员家属的心理护理。

亚低温治疗护理

护理神经系统观察呼吸道管理呼吸、循环系统监测体温护理基础护理复温护理

深静脉导管留置期间的护理观察导管的维护（更换肝素帽冲管和封管敷料的更换）常见潜在并发症及处理

锁骨下深静脉置管

讨论15

深静脉置管如何防止堵管食物反流的护理使用冰毯机的过程中怎样使用翻身枕讨论：16

保持通畅

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