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ACC／AHA对UA/NSTEMI治疗指南更新解读（全文)

1初期院内药物治疗

抗血小板及抗凝是UA/NSTＥMＩ治疗的基石。最近仍有众多研究是以抗血小板及抗凝为治疗基础的探索，以求得到更多的循证医学证据。经过近几年的数个大型研究,抗血小板及抗凝的地位不仅得到进一步巩固,而且还取得新的进展。

1.１抗血小板及抗凝治疗见表1）

1.2抗血小板及抗凝治疗的其它规定见表２)

1.3关于噻吩吡啶类药物

多个大型实验研究已证实，噻吩吡啶类药物是UA/NＳＴEMI是一个重要的抗血小板药物。普拉格雷作为另一个重要的噻吩吡啶类抗血小板药物,对ＵA/NSTEMＩ有益作用近期也得到验证。过去的各类指南仅推荐氯吡格雷作为UA/NSＴEMI的治疗，因为当初氯吡格雷是唯一被美国ＦｏodandＤrｕgＡｄminｉstration（ＦＤA)批准的噻吩吡啶类药物。从27年指南发表后不久FＤA就批准普拉格雷作为UA/NSTＥMI抗血小板治疗的第二种噻吩吡啶类药物，其重要是基于部分普拉格雷与氯吡格雷头对头的研究证明,即使普拉格雷增加了某些出血风险，但能进一步降低心血管不良事件。

作为普拉格雷的重要临床研究之一,TRIＴOＮ-TIMＩ3８对包含１7４例UA/NＳTEMＩ在内的136０8例中高危的急性冠脉综合征（ACS）患者。全部患者在经皮冠状动脉介入治疗(PCＩ）之前二十四小时已接受阿司匹林(AＳA)治疗，在此基础上随机接受普拉格雷（负荷量60mg，1０mg/d维持

量)，或氯吡格雷(负荷量3ｍg,75mg/d维持量)治疗,并做了平均达

14.5月的随防。对于拟定有冠状动脉解剖性病变的冠心病患者,普拉格雷在PＣＩ术前、术中或术后1小时之内給药。在ＰCI术后第３0天、90天及第6-15个月期间的每间隔3个月作为临床观测点，对比死亡率心律失常，心衰,中风,突发及不明因素）、非致命性心肌梗死及非致命性中风的重要终点事件。成果显示，在重要终点事件上普拉格雷发生率为9．9%，而氯吡格雷发生率为12.1%(ＨR0.８1，95%ＣI：0.73－0.90,P＜0.1),普拉格雷绝对值降低2．2%,相对减小了19%。普拉格雷降低了心血管死亡、心肌梗死及中风共13８例。上述差距重要是体现在非致命性心肌梗死及支架内血栓

（7．３%:９.5%与１．1％：2．4%,P＜0.1)方面，而在心血管死亡率（2.1%：2．4％,P=0.31)和非致命性中风上(均为1.0%,P=0.9３)无降低。

然而在安全性方面,普拉格雷却明显增加出血风险。对于较大的出血并发症,普拉格雷明显比氯吡格雷发生率增高(2.4%：１．8%,Ｐ=0.03)。在致命性出血方面普拉格雷比氯吡格雷高（0.4%:0.1%,P＝0.2),威胁生命的出血也明显增加(1.4％:0.9%,Ｐ=0．01)。原则化分析后发现普拉格雷增加３5例出血,增加32％的出血风险。对于行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者,１5个月的出血率普拉格雷比氯吡格雷也明显增多(13.4%：3.2%,P0.１）。TRITON-TIＭI38研究临床净收益分析显示

氯吡格雷为13．９％,而普拉格雷为12．2%(HR0．87,9５％CI：0.７9－0.9５%,Ｐ=0.４）。对于年龄不小于7５岁、体重不小于６0千克、有中风及短暂脑缺血发作者的三个不一样亚组,普拉格雷比氯吡格雷没有净收益。同时这个研究也发现,有一个以上的风险因子比没有风险因子的出血比率明显增加。所以,FDA列出用普拉格雷的禁忌症是有中风、短暂脑缺血及活动性出血,并告知年龄不小于7５岁者应禁用，除非高危患者。FDA也指出,对于任何因素计划行PCI的患者,在冠状动脉造影（CAG)之前可酌情使用普拉格雷，没有特别强调哪些患者可以用普拉格雷代替氯吡格雷,也没有规定用一个药物代替另一个药物，并认为对不一样的患者应该着重个体化治疗。书写本指南的研究小组也指出，关于普拉格雷研究数据重要来自于TＲITOＮ-TＩMI38研究，临床使用还得慎重。现在普拉格雷只能用于计划行PCI者,不建议常规在CAG之前、急诊科及不计划行PCI的患者,同时也提醒医生要当心普拉格雷的出血风险，特别是某些特殊人群。

对于计划行ＣAＢG者术前何时停用噻吩吡啶类药物，新指南权衡当前的研究数据后仍保存用２７年的指南，经验地建议停用氯吡格雷5天,普拉格雷为７天。但最终应依照患者的实据情况权衡收益及风险而定。

即使氯吡格雷与ＡSA可降低明显冠心病患者的不良事件,但个体差异仍很明显，有些患者对氯吡格雷反映较低,甚至出现抵抗°FDＡ在宣告氯吡格雷抵抗的“黑框警告（boxeｄwarning),ACC