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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
慢性病管理实施方案7篇
慢性病管理实施方案篇1
随着经济的开展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠
心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重
影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的
防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心那么在根本卫生效劳，慢性病的预
防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血
压、糖尿病的防治工作纳入根本公共卫生效劳工作的重点，指派专人管理，成
立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下：
一、工作目标
1、完成20__年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。
2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。
3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、
35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高
血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案根本信息、门诊35岁以
上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血
压、糖尿病的标准管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知
识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群
众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高
人群的健康意识。
二、建档工作目标
1、建立慢性病管理健康档案，辖区效劳人口建档率达35%；
2、建立完整的高血压、糖尿病患者的`健康档案，应有年检记录、随访记
录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标
1、新发现病至少建档高血压患者2023名，糖尿病患者200名；
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志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟
2、对高血压、糖尿病患者进行标准化管理，其血压控制率≥70%；血糖控
制率≥65%；
3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；
4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢性病管理实施方案篇2
为进一步标准我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工
作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都
市城乡基层医疗卫生机构根本公共卫生效劳工程》〔20__版〕效劳要求，结合我
市实际情况，制定本实施方案。
一、工程目标
〔一〕总目标：
通过实施根本公共卫生效劳慢性病管理工程，对城乡居民的慢性病及相关
危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖
尿病等慢性病。
〔二〕年度目标：
1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上〔到达
首诊测血压100%〕，加强辖区慢病患者的随访管理，提高标准管理率和控制
率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访
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