2025年放射诊疗许可审批申报资料示范文本 .pdfVIP

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

放射诊疗许可审批申报资料示范文本

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申请材料1

放射诊疗许可申请表

申请编号

()()第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

安徽省卫生厅制

1/17

君子忧道不忧贫。——孔丘

放射诊疗许可审批申报资料示范文本

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人

的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择及申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（）和电压

（）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名负责

称人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人

员数

组织机

法人身份证构

号代码证

号

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吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

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放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□