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2025年病例分析临床执业医师技能考试练习题及答案
患者,男,58岁,因“发热、咳嗽、咳黄痰6天,加重伴胸痛2天”就诊。患者6天前受凉后出现畏寒、发热,体温最高39.2℃,伴头痛、全身酸痛,随后出现咳嗽,初为干咳,2天后转为咳黄色黏痰,量约30ml/日,无痰中带血。自行服用“布洛芬”退热(体温可降至37.8℃,4-6小时后复升)及“复方甘草片”止咳,症状无缓解。2天前咳嗽加重,咳黄痰量增至50ml/日,伴右侧胸壁刺痛,深呼吸及咳嗽时明显,无放射痛,无胸闷、气促。发病以来食欲减退,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。
既往史:高血压病史5年,最高血压165/100mmHg,规律服用“氨氯地平5mgqd”,血压控制在130-140/80-90mmHg;否认糖尿病、冠心病史;否认结核、肝炎等传染病史及接触史;无手术、外伤史;无输血史。
个人史:吸烟30年,20支/日;偶饮白酒(约100ml/周);否认职业粉尘、毒物接触史;居住环境通风良好。
家族史:父母已故(死因分别为脑出血、肺癌);兄弟2人,体健;无遗传性疾病家族史。
体格检查:T38.9℃,P102次/分,R24次/分,BP135/85mmHg;神志清楚,急性病容,皮肤黏膜无黄染、出血点;浅表淋巴结未触及肿大;口唇无发绀;颈软,颈静脉无怒张;胸廓对称,右侧呼吸动度减弱,右下肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,听诊右下肺可闻及支气管呼吸音及细湿啰音,余肺野呼吸音清;心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,心率102次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-);双下肢无水肿;神经系统检查(-)。
辅助检查:血常规:WBC16.8×10?/L,N89%,L8%,Hb135g/L,PLT285×10?/L;C反应蛋白(CRP)128mg/L(参考值0-10mg/L);降钙素原(PCT)0.8ng/ml(参考值<0.5ng/ml);肝肾功能:ALT32U/L,AST28U/L,Scr85μmol/L,BUN5.2mmol/L;电解质:K?4.1mmol/L,Na?138mmol/L;血气分析(未吸氧):pH7.42,PaO?82mmHg,PaCO?38mmHg,SaO?95%;胸部正位片:右下肺可见大片状致密影,边界模糊,未见空洞及液平;心电图:窦性心动过速,大致正常心电图。
(一)初步诊断及诊断依据
1.初步诊断:
(1)社区获得性肺炎(右下肺,细菌性可能性大)
(2)高血压病2级(中危)
2.诊断依据:
(1)社区获得性肺炎:
①病史:中老年男性,急性起病,有受凉诱因;主要症状为发热、咳嗽、咳黄痰,伴胸痛(与呼吸相关);外院对症治疗效果不佳。
②体征:体温38.9℃,呼吸频率增快(24次/分);右下肺触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音及细湿啰音(肺实变体征)。
③辅助检查:血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高;CRP、PCT升高(提示细菌感染);胸部正位片显示右下肺大片状致密影(符合肺炎渗出表现)。
(2)高血压病2级(中危):
①既往有高血压病史5年,最高血压165/100mmHg(收缩压160-179mmHg,舒张压100-109mmHg,属于2级);
②目前规律服用氨氯地平,血压控制在130-140/80-90mmHg;
③无糖尿病、靶器官损害及临床并发症,危险分层为中危(1个其他危险因素:吸烟)。
(二)鉴别诊断
1.肺结核:多有结核中毒症状(低热、盗汗、乏力、体重下降),咳嗽、咳痰可持续2周以上,部分患者有咯血;痰涂片抗酸杆菌阳性或结核菌素试验强阳性;胸部影像学多表现为上叶尖后段或下叶背段的浸润影,可伴空洞、钙化。该患者急性起病,高热,无结核中毒症状,胸片为右下肺大片渗出影,暂不支持。
2.肺癌:多见于长期吸烟男性,起病隐匿,症状以刺激性干咳、痰中带血、胸痛为主,可伴体重下降;胸部影像学可见肿块影,边缘有分叶、毛刺,可伴肺不张或阻塞性肺炎;痰脱落细胞、支气管镜或肺穿刺活检可确诊。该患者病程短,以感染症状为主,胸片为大片渗出而非肿块,暂不考虑。
3.肺脓肿:起病急,高热、咳嗽,咳大量脓臭痰(每日可达300-500ml);胸部影像学可见空洞,内有液平;血常规白细胞及中性粒细胞显著升高。该患者痰量较少(50ml/日),无脓臭痰,胸片未见空洞及液平,可鉴别。
4.非感染性肺浸润(如过敏性肺炎):多有过敏原接触史,表现为发热、咳嗽、气促,血嗜酸性粒细胞升高;胸部影像学呈弥漫性间质性改变;肺功能提示限制性通气障碍。该患者无过敏史,嗜酸性粒细胞比例正常,胸片为肺实变影,不支持。
(三)进一步检查
1.病原学检查:
①痰涂片革兰染色+痰培养+药敏试验(明确
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