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工伤保险待遇核算争议的司法判决

引言

工伤保险作为社会保障体系的重要一环，既是劳动者在遭遇职业伤害时的”安全网”，也是企业分散用工风险的”稳定器”。然而，当工伤事故发生后，围绕待遇核算的争议却频繁出现：劳动者认为企业未如实申报缴费基数导致待遇缩水，企业主张部分赔偿项目不应由工伤保险基金承担，超龄员工的工伤认定存在法律空白，第三人侵权与工伤待遇竞合时的双重赔偿标准不统一……这些争议最终往往走向法庭，司法判决不仅要解决个案纠纷，更在填补法律漏洞、统一裁判尺度、引导社会预期中发挥着关键作用。本文将从争议类型、审查要点、典型案例、趋势分析等维度，深入剖析工伤保险待遇核算争议的司法裁判逻辑，还原法律条文背后的温度与理性。

一、工伤保险待遇核算争议的常见类型

（一）缴费基数争议：“本人工资”的认定困局

《工伤保险条例》规定，一次性伤残补助金、伤残津贴等待遇的计算基数为”本人工资”，即工伤职工因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资。但实践中，“缴费工资”与”实际工资”的差额常成为争议核心。许多企业为降低成本，按当地最低缴费基数为员工参保，而员工实际工资可能是缴费基数的2-3倍。例如，外卖骑手李某月均收入8000元，但企业按当地3800元的最低基数缴费，其发生工伤后，一次性伤残补助金仅能按3800元计算，与实际应得的8000元标准相差数万元。劳动者主张”本人工资”应按实际工资计算，企业则辩称已依法申报缴费基数，双方争议的本质是工伤保险”补偿性”与”保险性”的冲突。

（二）待遇项目认定：哪些费用该由谁承担？

工伤保险待遇包含医疗费用、康复费用、伤残津贴、一次性工亡补助金等十余项，但具体项目的责任主体常引发争议。例如，住院伙食补助费的标准各地差异大，有的地区按30元/天，有的按50元/天；异地就医的交通食宿费是否属于”必要费用”，企业常以”非紧急就医”为由拒绝承担。更典型的是停工留薪期工资：《工伤保险条例》规定停工留薪期内原工资福利待遇不变，由企业按月支付，但”原工资”是否包含绩效、奖金？某制造业工人张某工伤前月均工资6000元（含1000元绩效），企业仅按5000元基本工资发放，法院审理时需结合劳动合同、工资条、考勤记录等综合认定”原工资”范围。

（三）劳动关系确认：工伤认定的前置难题

部分争议并非直接因待遇核算，而是因劳动关系不明确导致工伤认定受阻。例如，超龄员工（已达退休年龄但未享受养老保险待遇）、劳务派遣工、灵活就业人员的劳动关系认定常存争议。建筑行业的”包工头”模式中，农民工王某受雇于无资质的个人承包者，发生工伤后，建筑公司以”未签订劳动合同”为由否认劳动关系。此时，法院需依据《关于确立劳动关系有关事项的通知》，结合工资发放主体、工作管理关系、劳动工具提供等要素综合判断，若认定存在事实劳动关系，则企业需承担工伤保险责任。

（四）第三人侵权竞合：“双重赔偿”的边界争议

当工伤由第三人侵权引发（如上下班途中交通事故），劳动者能否同时主张工伤保险待遇与民事侵权赔偿？实践中争议集中在医疗费、误工费等”财产性损失”是否重复赔偿。例如，货车司机赵某因对方全责的交通事故受伤，工伤保险基金支付了医疗费后，赵某又向侵权方索赔医疗费，企业认为工伤保险已赔付，赵某不应”获利”。法院需区分”财产补偿”与”人身损害赔偿”：医疗费等实际支出费用一般采取”填平原则”（即总额不超过实际损失），但伤残补助金、精神损害抚慰金等可双重获得，这一裁判逻辑既保障劳动者权益，又避免不当得利。

二、司法审查的核心要点：从法律条文到个案正义

（一）法律适用：上位法与地方规定的衔接

工伤保险争议涉及《社会保险法》《工伤保险条例》《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》等多层级法律规范，地方还可能出台实施细则。例如，关于”本人工资”的界定，《工伤保险条例》第64条明确”缴费工资”是参保基数，但第10条规定”用人单位应当按时缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积”，隐含了”如实申报工资总额”的义务。法院在审理缴费基数争议时，需结合第10条与第64条，认定企业未如实申报导致的待遇差额应由企业补足，这体现了”上位法优先”与”保护劳动者权益”的双重考量。

（二）证据规则：劳动者举证的”合理限度”

工伤保险争议中，劳动者常因处于弱势地位而举证困难。例如，主张实际工资高于缴费基数时，劳动者可能仅有银行流水（显示部分工资）、聊天记录（提及绩效）等间接证据。法院在此类案件中倾向于”降低劳动者举证难度，加重企业举证责任”：若劳动者能提供初步证据（如工资条照片、同事证言），企业需提供完整的工资发放记录、财务账册等反证；若企业拒不提供，法院可依据《民事诉讼法》关于”妨碍举证”的规定，推定劳动者主张成立。某纺织厂女工陈某工