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医院医保结算流程操作手册

一、总则

(一)目的与依据

为规范医院医保结算行为，确保医保基金安全、合理、高效使用，保障参保患者合法权益，提高医保结算工作质量与效率，依据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定以及医院各项管理制度，特制定本手册。

(二)适用范围

本手册适用于医院内所有参与医保患者诊疗服务、费用核算、医保结算等相关工作的科室及人员，包括但不限于临床科室医护人员、收费处人员、医保管理部门人员、信息科技术支持人员等。

(三)基本原则

医保结算工作应遵循依法依规、客观真实、准确及时、便民高效、权责清晰的原则。所有操作人员需严格遵守医保政策及医院相关规定，确保结算数据的真实性、完整性和准确性。

二、入院医保管理

(一)身份核实与医保确认

1.患者身份识别：患者办理入院手续时，收费处工作人员或接诊护士须首先核对患者有效身份证件（如身份证、户口簿等），确保人证一致，实行实名制就医。

2.医保凭证查验：同时，需查验患者的有效医疗保险凭证，包括但不限于社会保障卡（医保卡）、电子医保凭证等。对于首次使用或信息有疑义的，应指导患者通过官方渠道进行验证。

3.信息一致性核对：仔细核对患者身份证件信息与医保凭证信息是否一致，包括姓名、性别、出生日期、身份证号等关键信息，发现不一致时应及时与患者沟通确认，并查明原因。

(二)入院登记与信息录入

1.信息采集：准确采集患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、联系方式、住址等）、医保类型（职工医保、城乡居民医保等）、参保地等信息。

2.系统录入：将采集到的信息完整、准确地录入医院HIS系统（医院信息系统）的医保模块中。确保录入信息与患者提供的证件及医保凭证信息完全一致，避免错别字、数字错误等情况。

3.异地就医备案核查：对于异地就医患者，需确认其是否已按规定办理异地就医备案手续。可通过国家医保服务平台或地方医保系统进行查询核实。

4.入院登记确认：完成信息录入后，系统生成入院登记号，打印入院通知单，交由患者或家属。

(三)入院宣教与沟通

1.医保政策告知：向患者或其家属简要介绍当前医保政策的主要内容，包括起付标准、报销比例、自费项目、乙类项目自付比例、年度最高支付限额等关键信息。

2.告知书签署：根据需要，引导患者或其家属阅读并签署《医保患者就医须知》等相关文书，明确双方权利与义务。

3.疑问解答：耐心解答患者及家属关于医保报销、费用构成等方面的疑问，确保其对医保政策有基本了解，减少后续不必要的纠纷。

三、住院期间医保管理

(一)医保目录管理

1.目录内用药与诊疗：临床医师在开具医嘱时，应优先选择医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施。确需使用目录外项目时，需向患者或其家属履行告知义务，并征得其同意。

2.特殊材料与药品管理：对于医保目录中有特殊限定支付条件的药品、诊疗项目和医用耗材，医师应严格掌握适应症和使用规范，并按要求在病历中详细记录使用理由。

3.自费项目告知与确认：凡属自费的药品、检查、治疗、材料等，必须事先向患者或其家属说明，征得同意并签署《自费项目知情同意书》后方可使用，相关文书应归入病历。

(二)费用录入与核对

1.及时准确录入：医护人员应按照诊疗规范和医嘱要求，及时、准确地将患者发生的各项医疗费用（药品、检查、治疗、护理、床位、膳食等）录入HIS系统。

2.每日清单核对：医院应每日向患者提供住院费用一日清单，患者或其家属可对清单内容进行核对。对于患者提出的疑问，相关科室应认真核查并予以解释。

3.科室内部核查：临床科室应指定专人（通常为护士长或收费员）定期对本科室患者的费用录入情况进行自查，确保无错记、漏记、多记现象。

(三)特殊情况处理

1.医保身份变更：患者住院期间如发生医保身份变更（如职工医保转为居民医保、参保地变更等），应及时通知医保管理部门及收费处，并按新的医保身份重新进行信息登记和结算。

2.证件遗失补办：患者医保凭证遗失，应指导其及时向医保经办机构申请挂失和补办。补办期间的医疗费用，按医保政策规定处理。

四、出院医保结算

(一)出院前准备

1.医嘱核对：主管医师确认患者符合出院标准后，下达出院医嘱，并仔细核对患者住院期间的所有诊疗项目及费用。

2.费用结清：确保患者所有医疗费用已准确录入HIS系统，无遗漏。对于患者预缴金不足的情况，应提前通知患者或其家属补缴。

3.医保政策复核：医保管理部门或收费处人员对患者的医保类型、待遇享受条件、特殊项目审批等情况进行最终复核。

(二)医保结算申报

1.数据上传：收费处操作人员在HIS系统中发起出院结算申请，系统自动将患者的诊疗信息、费用信息按规定格式上传至医保结算系统。

2.医保系统审核：医保结算系统对接收到