医保患者自费药品知情同意书模板.docxVIP

医保患者自费药品知情同意书模板

患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*科室：_______________床号：_____

*住院号/门诊号：_______________________

病情与用药建议

尊敬的患者（或其监护人/授权委托人）：

根据您目前的病情，经治医师团队综合评估后认为，在您的治疗方案中，有必要使用以下药品。该药品目前未纳入基本医疗保险支付范围（或因___________原因，本次使用该药品的费用需由您个人承担），属于自费药品。

自费药品信息

*药品名称：

*通用名称：_________________________

*商品名称（如适用）：_________________________

*规格：_________________________

*生产厂家：_________________________

*药品适应症及选用理由：医师根据您的具体病情，认为使用此药品有助于_________________________（例如：控制病情进展、缓解症状、提高生活质量、降低并发症风险等）。

*用法用量：_________________________（例如：每次_____，每日_____次，途径_____，疗程_____）

*自费原因：□该药品未列入国家或本地区基本医疗保险药品目录。

□该药品虽在医保目录内，但因_________________________（例如：适应症限制、剂型限制、用量超出医保限定等）原因，本次使用部分/全部费用需自费。

□其他：_________________________

费用告知

*药品单价：_______________元/[单位](例如：盒、支、片)

*预计使用数量/疗程：_________________________

*预计总费用：人民币约_______________元(此为预估费用，实际费用可能因使用数量、生产厂家调整等因素有所变动，最终以实际结算为准)。

可能的获益

医师基于您的病情，预期使用该自费药品可能带来的益处包括（但不限于）：

*_________________________________________________________

*_________________________________________________________

可能的风险与不良反应

与使用该药品相关的，可能出现的主要风险及不良反应包括（但不限于，请医师根据药品特性选择重点告知）：

*常见：_________________________________________________

*少见但需注意：_________________________________________

*严重但罕见：_________________________________________

*（以上并非全部不良反应，具体请详见药品说明书，医师已建议您仔细阅读。）

患者的权利

*您有权了解上述自费药品的详细信息、使用的必要性、预期效果、可能的风险以及所需承担的费用。

*您有权选择同意或不同意使用该自费药品。

*在做出决定前，您有权就该药品的任何疑问向经治医师或药师进行咨询。

*如您不同意使用该自费药品，医师将与您共同商讨其他可替代的、符合医保政策的治疗方案（若有），并告知替代方案的可能疗效及风险。

患者知情选择

经医师详细告知，我已充分了解上述自费药品的名称、规格、生产厂家、适应症、选用理由、用法用量、自费原因、预计费用、可能带来的获益以及可能发生的风险和不良反应。我也了解了我拥有的各项权利，并就相关问题向医师进行了咨询，得到了满意的答复。

在此基础上，我（及我的家属）经过慎重考虑，自愿做出如下选择：

□同意使用：我同意在本次治疗中使用上述自费药品，并自愿承担因此产生的全部费用。我理解医保基金将不对此药品费用进行支付。

□不同意使用：我不同意使用上述自费药品。我已了解医师告知的其他替代治疗方案（若有）及其可能的疗效和风险，并将与医师进一步沟通后续治疗计划。

（若选择不同意，请简述原因或选择：□选择其他医保药品□暂缓使用此类药物□其他：_________________________）

患者（或其监护人/授权委托人）声明与签字

我确认，医师已就上述自费药品的相关事宜向我进行了充分告知和解释，我已完全理解本知情同意书的全部内容，并自愿做出上述选择。此乃本人真实意愿的表达。

患者签字：______