青年科技奖提名表.docxVIP

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xx省青年科技奖

提名表

人选姓名：

工作单位：

提名单位（专家）：

中共xx省委组织部

xx省人力资源和社会保障厅

xx省科学技术协会

制

填表说明

1.提名单位（专家）：填写提名单位名称或提名专家姓名。

2.工作单位：填写候选人人事关系所在单位，应为法人单位。

3.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员”“研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。

4.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX大学XX学院院长”。

5.单位所在地：填写到县（市、区）。

6.声明：由候选人本人对全部材料（含附件）审查后签字。

7.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意提名。候选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应同时签署意见并签字、盖章。

8.提名意见：单位提名填写“十四、提名意见（单位提名用）”；专家提名填写“十五、提名意见（专家提名用）”，提名意见须有专家签字。

9.提名表简单装订即可，无需胶装。

一、个人信息

姓名

性别

照片

出生日期

民族

学历

学位

籍贯

政治面貌

证件类型

证件号码

专业技术职务

专业专长

所属一级学科

所属二级学科

学科领域

□数理科学□化学与化工□材料科学□环境与轻纺工程□生命科学□基础医学和中医药科学□临床医学□地球科学□能源与矿业工程□机械与运载工程□土木、水利与建筑工程□通信工程□信息技术□农林科技□畜牧兽医和水产科学□其他

科研属性

□基础研究和原始创新□战略高技术领域□高端产业

□新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康

□民生科技领域□国防科技创新□其他

工作单位及

行政职务

单位性质

□高等院校□科研院所□国有企业□民营企业□外资企业□政府机关□其他

通信地址

单位所在地

邮政编码

单位电话

本人手机

传真号码

电子信箱

二、主要学习经历（从大学填起，6项以内）

起止年月

校（院）及系名称

专业

学位

三、主要工作经历（6项以内）

起止年月

工作单位

职务/职称

四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5项以内）

起止年月

名称

职务

五、创新价值、能力、贡献情况

本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和主要贡献。限2000字以内。

六、创新价值、能力、贡献情况摘要

本栏目是“创新价值、能力、贡献情况”栏内容的归纳与提炼，应简明、扼要表述。限500字以内。

七、获得重要科技奖项情况（5项以内）

获奖时间

奖励名称与等级

获奖项目名称

排名

授奖单位

2021.12

xx省科技进步二等奖

新型***研发及产业化

第1位

省政府

八、入选重要人才工程计划情况（5项以内）

授予时间

人才工程名称

授予单位

2021.12

泰山学者特聘专家

省政府

九、参与重大科研项目情况（5项以内）

承担时间

项目来源

项目名称

资助金额（万元）

排名

2021.12

国家自然科学基金面上项目

**工程建设中的智能系统的应用研究

10

第1位

十、发表代表性论文和著作（5项以内，其中至少1篇国内科技期刊论文）

发表（出版）时间

论文/著作名称

发表刊物/出版单位名称

排名

是否通讯作者

收录情况

影响因子

他引总次数

十一、获得重要发明专利（5项以内）

专利类型

专利名称

批准年份

排名

备注

十二、科技成果应用情况或技术推广情况

请简要说明技术实践、普及推广、科技志愿服务的情况，限300字以内。

十三、候选人声明

本人接受提名，并对以上内容及附件进行了审核，对其客观性和真实性负责。

被提名人签名：

年月日

十四、工作单位和提名单位意见

工

作

单

位

意

见

由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并对候选人《提名表》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限300字以内。

负责人签字：单位盖章：

年月日

提

名

单

位

意

见

对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限300字以内。

负责人签字：