优秀科技成果奖提名书表.docxVIP

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xxxx学优秀科技成果奖提名书

（20xx年度）

一、项目基本情况

专业评审组：

序号：

奖励类别：

编号：

提名单位（盖章）

推荐人

项目名称

名称

项目形式

A论文B著作C研究报告

公布名

完成人

完成单位

所属智库领域（省科协分类）

1

2

3

任务来源

具体计划、基金的名称和编号：

计划名称

项目名称

编号

起止年限

经费

（万元）

是否验收

（鉴定）

成果应用情况

成果简要介绍（300字）

项目起止时间

起始：

完成：

xxxx学研究会制

二、提名单位（推荐人）意见

提名单位

推荐人

通讯地址

邮政编码

联系人

联系电话

电子邮箱

传真

提名推荐意见（限600字）：

声明：

我单位（推荐人）严格按照《xxxx学优秀科技成果奖励办法》及其实施细则的有关规定和对提名工作的具体要求，对提名书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《xxxx学优秀科技成果奖励办法》及通知中规定的提名资格条件，提名材料全部内容属实，且不存在违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

我单位（推荐人）承诺将严格按照xxxx学优秀科技成果奖励委员会办公室的有关规定和要求，认真履行作为提名单位（推荐人）的义务并承担相应的法律责任。

推荐单位（盖章）：推荐人（签字）：

年月日年月日

对参评项目等级要求

服从评审结果

一等奖

二等奖

三等奖

说明：请在相应栏打“√”进行选择。选择“服从评审结果”表示无论评审结果如何都接受；选择其他要求时，若评审结果等级低于所选择的相应等级，则视为自动放弃本年度评审结果。

第一完成人签字：

第一完成单位盖章：

三、成果主要内容

（限3000字）

四、成果主要贡献

1．主要成果贡献（限3页）

2．成果局限性（限1页）

五、第三方客观评价

（限2页）

六、推广应用情况、决策咨询影响力

1．推广应用情况（限1页）

应用单位名称

被应用成果

应用对象

应用起止时间

应用单位

联系人/电话

应用概述：

2．决策咨询影响力（限1200字）

如获得领导批示、新闻媒体报道、获得其他奖励情况

3、其他社会和经济效益的有关说明（限500字）

七、完成人情况表

姓名

性别

排名

出生年月

出生地

民族

身份证号

党派

国籍

行政职务

归国人员

归国时间

工作单位

二级单位

所在地

通讯地址

邮政编码

家庭住址

住宅电话

电子信箱

办公电话

移动电话

毕业学校

毕业时间

文化程度

技术职称

专业、专长

最高学位

曾获省级以上奖励情况

参加本项目起止时间

自至

对本项目创造性贡献：（限300字）

声明：本人遵守《xxxx学优秀科技成果奖奖励办法》及其有关规定和对提名工作的要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本人签名：

年月日

声明：本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。

单位（盖章）

年月日

八、完成单位情况表

单位名称

所在地

排名

单位性质

传真

联系人

联系电话

移动电话

电子信箱

邮政编码

通信地址

本单位完成该项目的工作报告：（限600字）

声明

本单位严格按照《xxxx学优秀科技成果奖奖励办法》及其有关规定和对提名工作的具体要求，如实提供了本提名书及相关材料，不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如被提名项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿承担法律责任。

完成单位（盖章）

年月日

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九、支撑决策咨询贡献的主要成果目录

序号

成果名称

成果种类

第一作者

成果完成人

期刊、出版社、鉴定单位

鉴定/发表日期

决策咨询

应用情况

学术科研贡献情况

证明材料

（附件序号）

（注：不超过5件）

承诺：上述成果用于报奖的情况，