2025年放射诊疗许可申请表填写说明【模板】 .pdfVIP

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

填写说明

1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，

英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印

件应当清楚并与原件一致致。

2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的

关规定。

3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，

并按规定的顺序排列，装订成册。

4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单

位，则填写主要负责人姓名。

6、凡文字后有“”者，应当选择与申请内容相符的方框中

□

打√。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电

压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

百川东到海，何时复西归?少壮不努力，老大徒伤悲。——汉乐府

放射诊疗许可申报资料目录

申报单位：

序号申报资料名称

1

放射诊疗许可申请表

2

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）

3放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训

（进修）证明（复印件）

4

卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告

5

放射防护与质控设备清单

6

建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件

7

放射防护规章制度和放射事件应急预案

8

卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

机构总人数放射工作人员数

放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）