护理查房及护理病例讨论记录.docx

护理查房及护理病例讨论记录

一、基本信息

本次护理查房及病例讨论围绕一位[具体科室]的患者展开。患者姓名为[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[具体年龄]，于[入院日期]因[主要症状]入住本科室。

二、病例介绍

患者因“反复[主要症状，如咳嗽、咳痰][具体时长]，加重[加重时长]”入院。既往有[列举既往病史，如高血压、糖尿病等]病史。个人史方面，有[吸烟、饮酒等习惯情况]。家族中无相关遗传性疾病史。

入院时体格检查：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神[描述精神状态，如欠佳、尚可等]，[描述其他阳性体征，如肺部可闻及