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医院护理服务质量管理办法

前言

护理服务质量是医院医疗服务体系的核心组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全保障及就医体验，亦是衡量医院整体医疗水平与管理效能的重要标尺。为持续提升我院护理服务内涵与水平，规范护理行为，保障医疗安全，特制定本办法。本办法旨在构建科学、系统、持续的护理质量管理体系，引导全体护理人员以患者为中心，践行优质护理服务理念，推动护理工作向专业化、精细化、人性化发展。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规及行业标准为指引，以保障患者安全、促进患者康复为根本目标，坚持“以患者为中心”的服务宗旨，通过健全制度、优化流程、强化培训、严格监督、持续改进等措施，全面提升护理服务的专业性、安全性、有效性与人文关怀度。

（二）基本原则

1.患者至上原则：将患者需求与安全置于首位，所有护理工作均应围绕患者利益展开，尊重患者权利，维护患者尊严。

2.质量第一原则：树立全员质量意识，将质量管理贯穿于护理工作的全过程、各环节，追求卓越，精益求精。

3.标准引领原则：建立健全覆盖护理全过程的质量标准和操作规范，使各项护理活动有章可循、有据可依。

4.过程控制原则：加强对护理工作关键环节的监控与管理，及时发现并纠正偏差，防范护理风险。

5.持续改进原则：运用质量管理工具，定期分析质量数据，识别问题，制定改进措施，形成“计划-执行-检查-处理”的良性循环。

6.全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量管理中的职责，激发全员参与质量管理的积极性与主动性。

二、组织架构与职责分工

（一）医院层面

成立由院长或分管副院长牵头的护理质量管理委员会，成员包括护理部、医务科、质控科、院感科、后勤保障等相关部门负责人及资深护理专家。其主要职责为：审定护理质量管理规划与制度；审议重大护理质量问题及改进方案；统筹协调全院护理质量管理资源；监督护理质量政策的落实。

（二）护理部层面

护理部是护理质量管理的直接负责部门，下设护理质量控制小组。主要职责为：制定和完善具体的护理质量管理制度、标准和评价指标；组织实施全院护理质量监控、检查与考核；收集、分析护理质量数据，定期发布质量报告；组织开展护理质量改进项目与相关培训；协调处理护理不良事件；指导科室做好护理质量管理工作。

（三）科室层面

各临床科室成立由护士长负责的科室护理质量管理小组，成员包括高年资护士。主要职责为：落实医院及护理部的各项质量要求；制定本科室护理质量控制计划；执行日常质量监控，定期进行科室内部质量自查与分析；及时上报护理不良事件并组织讨论；针对质量问题制定并落实改进措施；组织科内护理人员学习质量标准与管理制度。

（四）个人层面

每位护理人员是护理质量的直接执行者和第一责任人，对自身执业行为及所提供的护理服务质量负责。应严格遵守各项规章制度和操作规程，主动参与质量改进活动，积极上报质量安全隐患与不良事件。

三、护理质量标准体系构建

（一）基础质量标准

涵盖护理人员资质与配置、环境与设施、药品与物资管理、仪器设备维护、规章制度建设等方面。明确各级护理人员的任职资格与岗位职责；确保护理单元环境整洁、安全、有序；规范药品、耗材的申领、储存、使用与管理流程；保证仪器设备性能完好、操作规范。

（二）过程质量标准

聚焦护理服务提供的各个环节，包括患者入院评估、病情观察、治疗护理措施的执行（如给药、注射、输液、吸氧、导尿、吸痰等）、健康教育、心理护理、康复指导、护理文书书写等。针对每一项护理操作和服务流程，制定标准化的操作程序（SOP）和质量要求，强调操作的规范性、准确性、及时性与人文关怀。

（三）结果质量标准

关注护理服务的最终成效与患者结局。包括患者对护理服务的满意度、健康教育知晓率、并发症发生率、不良事件发生率、抢救成功率、平均住院日等可量化指标。通过结果指标的监测，反向评估护理过程的有效性，并为质量改进提供依据。

（四）专科护理质量标准

针对不同专科疾病特点，制定相应的专科护理质量标准与临床护理路径。如内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、ICU等专科，应结合其专业特性，在通用标准基础上，细化专科特色的质量要求，体现专科护理的专业性与精准性。

四、护理质量过程监控与持续改进

（一）质量监控方法

1.定期检查与不定期抽查相结合：护理部及科室质量管理小组应按照计划开展定期的全面质量检查，同时辅以不定期的重点抽查和飞行检查，确保质量监控的常态化与随机性。

2.环节监控与终末监控相结合：加强对护理关键环节（如危重患者护理、围手术期护理、输血、用药等）的实时监控，同时关注患者出院时的终末质量评价。

3.自我监控与他人监控相结合：鼓励护理人员进行自我质量审视与改进，同时通过同事间的相互监督、护士长的日常巡查、护理部的专项检查等多种形式实现全方位监控。

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