2025年工伤索赔申请书范文 .pdfVIP

海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书范文「篇一」

申请人：李××，性别：××，年龄：××，身份证号：

××××××××××××××，住址：×××××××××,电话：

×××××××

被申请人：××××××××有限公司

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁

粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请

人的受伤前12个月的平均工资为5000元。

现按八级工伤索赔请求如下：

1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元

2、一次性医疗补助金：4个月×5000=20xx0元

3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元

4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差

额)

5、后续治疗费：20xx0元

以上合计256190元。

申请人：

年月日

[申请工伤所需材料]

1、工伤认定申请表;

2、身份证复印件;

3、医院诊断证明或职业病诊断证明;

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

4、工商企业登记档案资料

5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人

证词、出入证、罚款单、警告信等)

6、工伤事故报告书

7、上下班途中发生交通事故，需提交交通事故认定书、路线图、房东证明及

身份证复印件、邻居证明及复印件

[工伤评残所需材料]

1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)

2、身份证复印件;

3、病历、出院小结、诊断证明、X光片、CT及报告单(原件)

4、工伤认定书(原件)

5、介绍信

[工伤仲裁所需材料]

1、身份证复印件;

2、工商企业档案登记资料

3、工伤认定书;

4、劳动能力鉴定结论书

5、停工留薪鉴定书

6、门诊病历、诊断证明、出院小结

7、银行的工资明细清单

8、同意安装假肢鉴定书

9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表

[重新鉴定所需材料]

1、复查申请书1份

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

2、身份证复印件1份

3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原

件予以退回)

4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份

5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院

填写诊断意见时参考)

6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回

证》原件1份;