2025年口腔医保财务制度 .pdfVIP

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

口腔医保财务制度

一、概述

口腔医保财务是指口腔医疗服务及其他健康服务受保险赔付的过程中产生各种财务成

本的计算、支付和管理。医疗保险对口腔医疗服务有特殊要求，因此口腔医保要有自己独

特的财务管理机制，它将为口腔医疗服务的建模、收费和支付提供保障。

口腔保险财务有四个基本原则：第一，价格应合理；第二，支付应公平；第三，报销

应根据费用收费计划简单有效；第四，服务质量应符合口腔行业标准。

二、计价政策

口腔保险财务计价是指根据保险公司的价格规定，对口腔服务提供的don根据特定

方式计算及支付的费用。根据该费用的性质可分为以下几种计价政策：

1.统一定价政策：根据国家政策及保险财务当局对全国同类口腔医疗服务的价格标

准，口腔服务的收支将按照保险公司的计价标准进行统一定价，口腔医保财务将按照国家

规定的价格进行计价和支付。

2.运行成本计价政策：所有口腔服务提供者通过和保险财务当局协商，将实际服务

费用按照保险公司规定的定价标准进行计价，并要求保险公司支付相当于统一定价的费用。

3.报销计价政策：报销计价指的是依据被报销人的实际发票及其关联的诊疗症状来

计算口腔服务及相关费用的计价方式，即将被报销的特定的口腔服务和相关费用按照保险

财务当局规定的报销费率进行计价和支付。

三、支付策略

口腔保险财务支付策略是指根据保险公司规定的条件，采用不同方式支付费用的财务

策略。支付策略可以分为以下三种：

1.预付支付策略：由保险公司根据支付额度和支付条件，将适用于口腔服务的费用

在服务提供之前事先支付给口腔服务提供者。

2.现金支付策略：保险公司根据服务质量及时效性等客观要求，结合各方利益，将

费用在服务提供者收费之日即时发放给服务提供者。

3.补偿支付策略：根据服务提供者实际发生的费用及补偿要求，由保险公司给予补

偿，最大限度地满足服务提供者的支出。

四、结算过程

口腔保险财务结算是指根据保险公司的保险合同以及其政策和程序，对口腔服务提供

者和保险客户进行结算的过程。结算过程主要包括以下几个步骤：

古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼

1.保险客户申请支付

2.审查服务提供者提供的医疗和财务文件

3.依据公约及政策，确定可以拨付给服务提供者报销额度

4.口腔保险财务支付

5.结算报告

此外，为了促进口腔医疗服务进行财务管理及支付，有时也需要运用其他结算工具，

如信用卡结算、自动财务结算等，具体情况可根据保险公司及服务提供者的实际情况灵活

使用。