2025年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读.docxVIP

2025年国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南解读

2025年国际腹膜透析协会（ISPD）发布的《腹膜炎预防和治疗推荐指南》（以下简称“新指南”）在整合近5年全球多中心临床研究数据、微生物耐药性监测结果及患者报告结局（PROs）的基础上，对腹膜炎防控策略进行了系统性更新。新指南延续“预防为主、精准治疗、全程管理”的核心理念，重点强化了多学科协作、数字化工具应用及特殊人群管理，同时针对耐药菌感染、生物被膜清除等难点提出了突破性建议。以下从预防策略、诊断标准、治疗方案及随访管理四方面展开核心内容解读。

一、预防策略：从“操作规范”到“全周期管理”

新指南将腹膜炎预防分为“导管相关预防”“操作流程优化”“宿主易感性干预”三大模块，强调从置管前评估到长期随访的全周期干预。

（一）导管相关预防：精准置管与动态维护

1.置管时机与方式：明确建议腹膜透析（PD）开始前2-4周完成导管置入，避免急诊置管（证据等级A级）。推荐超声或CT引导下经皮穿刺置管（首选右侧腹直肌旁路径），相较于盲穿法可降低早期移位风险37%（基于2022年PD-OPTIMIZE研究数据）。对糖尿病或肥胖患者（BMI≥30），建议联合腹腔镜辅助确认大网膜位置，减少大网膜包裹概率（新增推荐）。

2.出口处护理：更新敷料选择标准，推荐使用含银离子的水胶体敷料（如含0.5%硝酸银的泡沫敷料），相较于传统纱布敷料可使出口处感染率从12.3次/100患者年降至7.1次/100患者年（基于2023年INNOVATE-PD试验）。护理频率调整为：术后2周内每日1次，2周后无感染迹象者可延长至每3日1次（原为每日1次），但强调每次换液前需检查出口处是否有渗液、红肿（新增动态评估要求）。

3.隧道管理：首次提出“隧道微生物定植监测”概念，建议对既往有隧道炎病史或长期使用抗生素的患者，每3个月进行隧道分泌物半定量培养（≥103CFU/ml提示定植），阳性者需局部使用莫匹罗星软膏（2%）涂抹隧道外口，持续1周（预防生物被膜形成）。

（二）操作流程优化：数字化辅助与标准化培训

1.换液环境与操作：明确“清洁区”定义：换液区域需远离宠物、厨房（避免气溶胶污染），操作前30分钟禁止扫地或整理物品。推荐使用“三步骤手卫生法”：流动水洗手（≥20秒）→酒精凝胶消毒（覆盖全手至干燥）→戴无菌手套前再次酒精棉片擦拭指尖（新增细节）。

2.连接系统选择：基于2024年GLOBAL-PD研究（纳入12,000例患者），确认双袋系统（含碘伏帽）较单袋系统可降低腹膜炎风险42%（P0.001），因此推荐所有患者常规使用双袋系统；对视力障碍或操作不熟练者，可搭配智能辅助装置（如带有语音提示的连接监测仪），误操作率从18%降至5%（新增技术支持）。

3.患者教育：将教育内容分为“基础操作”“预警识别”“应急处理”三阶段，要求首次培训时间≥4小时（原为2小时），并通过模拟操作考核（需连续3次无错误）。新增“家庭督导员”制度，建议每位患者指定1名家属参与培训（考核通过率需≥80%），可使家庭换液错误率下降58%（基于2023年FAMILY-PD研究）。

（三）宿主易感性干预：微生态与营养调控

1.肠道微生态管理：新指南首次将肠道菌群失衡列为腹膜炎独立危险因素（OR=2.1，95%CI1.3-3.4），推荐对长期便秘（每周排便3次）或使用广谱抗生素超过7天的患者，补充含鼠李糖乳杆菌GG株（LGG）的益生菌（剂量≥10?CFU/日），持续4周（可降低革兰阴性菌腹膜炎风险31%）。

2.营养与免疫支持：强调血清白蛋白≥35g/L是预防感染的关键指标（低于此值者感染风险增加2.5倍），建议蛋白质摄入≥1.2g/kg/d（其中优质蛋白占比≥50%）。对低白蛋白血症患者（30g/L），需联合评估炎症状态（CRP≤10mg/L时可补充乳清蛋白；CRP升高者优先控制感染）。

二、诊断标准：从“临床症状”到“多维度证据整合”

新指南优化了腹膜炎诊断流程，强调“临床症状+腹透液检查+微生物学证据”的三级确认体系，避免漏诊或过度诊断。

（一）临床症状评估

典型症状定义为：①腹痛（持续≥2小时）；②腹透液浑浊（肉眼可见）；③伴或不伴发热（体温37.8℃）。非典型症状（如仅有腹透液浑浊或轻微腹胀）需结合实验室检查确认。

（二）腹透液实验室检查

1.细胞计数：要求使用自动化细胞分析仪（避免人工计数误差），中性粒细胞计数≥100/μl（校正后，排除血性腹透液影响）为阳性界值（原指南为≥100/μl但未强调校正）。

2.生物标志物：新增降钙素原（PCT）检测，PCT≥0.5ng/ml提示细菌感染（病毒或化学性腹膜炎PCT通常0.25ng/ml），可辅助鉴别诊断。

（三）微生物学检测

1.采样规范：强调“双瓶采样