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病理科病理报告填写规范

CATALOGUE

目录

01

基本信息规范

02

样本描述要求

03

诊断内容控制

04

结论与建议结构

05

审核与签名流程

06

存档与分发管理

01

基本信息规范

患者姓名需与医疗系统登记信息完全一致，避免同音字或简繁体混用，同时需关联病历号、身份证号等唯一标识以确保数据准确性。

姓名与唯一标识匹配

明确标注患者性别（男/女/其他）及年龄阶段（如成人、儿童），避免使用模糊表述，以辅助病理诊断的临床相关性分析。

性别与年龄标注

需记录有效联系电话及详细住址，便于后续随访或补充检查时联系患者，同时需符合隐私保护规范。

联系方式与地址完整性

患者身份信息标准

唯一编号规则

详细注明样本采集部位（如“右肺上叶”）、获取方式（活检/手术切除/穿刺），并区分原发灶与转移灶，避免笼统描述如“组织一块”。

样本来源标注

送检科室与医师信息

必须填写送检科室名称及申请医师签名，以便病理科与临床团队沟通异常结果或补充检测需求。

样本编号需采用机构统一的编码体系（如条形码或二维码），包含科室代码、样本类型缩写及序列号，确保全程可追溯且避免重复。

样本编号与来源标识

报告日期与签发格式

电子签名与纸质版一致性

报告完成时间标注

报告需由具备病理诊断资质的医师签署全名及职称（如主任医师/副主任医师），必要时附加审核者信息，体现责任分级。

采用国际标准化格式（如DD-MM-YYYY）记录报告生成时间，并区分初诊报告与修正报告版本，确保时效性可查。

电子报告系统需嵌入加密签名模块，纸质报告需加盖病理科专用章，两者内容需完全一致以具备同等法律效力。

1

2

3

签发人员资质明确

02

样本描述要求

宏观特征记录细则

需精确测量标本的长、宽、高及重量，描述其整体形态（如结节状、分叶状、囊性等），并标注有无包膜或边界是否清晰。

标本尺寸与形态

详细记录标本切面及表面的颜色（如灰白、暗红、黄褐等），质地（如质硬、柔软、脆性、胶冻样等），以及是否存在出血、坏死或钙化区域。

颜色与质地

明确标注病变在标本中的具体位置（如中央、边缘、多灶性），并描述病灶与周围组织的界限（浸润性、推挤性生长等）。

病灶定位与分布

微观观察规范

组织学结构描述

需记录组织结构类型（如腺泡状、巢状、弥漫性等），细胞排列方式（如栅栏状、漩涡状），以及是否存在特殊分化特征（如角化、黏液分泌）。

细胞形态学特征

详细描述细胞核（大小、染色质分布、核仁是否明显）、细胞质（嗜酸性/嗜碱性、空泡变性）及核分裂象数量（需标注计数方法及视野范围）。

间质与血管反应

观察间质纤维化、炎细胞浸润（类型及密度）、血管增生或侵犯情况，并评估肿瘤间质比例（如促纤维增生性反应）。

特殊处理技术说明

免疫组化标记选择

根据初步诊断需求列出抗体组合（如CK7/CK20、TTF-1/CDX2），注明阳性/阴性对照结果，并解释标记意义（如鉴别腺癌来源）。

分子检测前处理

说明样本固定时间、脱钙处理对核酸质量的影响，以及如何筛选符合检测要求的组织区域（如肿瘤细胞占比≥30%）。

冰冻切片注意事项

强调术中快速病理的局限性（如冰晶伪影），需标注切片厚度、染色质量及与石蜡切片的诊断一致性评估。

03

诊断内容控制

诊断术语统一性

避免非特异性描述

如“符合”“考虑为”等模糊表述需明确为“确诊”“倾向性诊断”或“待排除”，以增强报告临床指导价值。

规范缩写与全称使用

报告中首次出现的专业缩写需标注全称，后续可统一使用缩写，如“鳞状细胞癌（SCC）”后续可简写为“SCC”，减少歧义。

采用国际标准命名

病理诊断术语应严格遵循WHO分类标准及ICD编码体系，确保与全球病理学界术语同步，避免因术语差异导致临床误判。

分级分期标准应用

特殊病变分级说明

对非肿瘤性病变（如慢性肝炎纤维化分期、肾小球病变分级）需引用相应评分系统（如Ishak评分、Banff分类），确保可重复性。

分子分型补充

对需分子检测的肿瘤（如乳腺癌HER2状态、肺癌EGFR突变），需在报告中整合形态学与分子病理结果，提供综合诊断依据。

肿瘤分级标准化

依据AJCC/UICC分期系统或特定肿瘤分级指南（如Nottingham分级用于乳腺癌），明确标注TNM分期或组织学分级（如G1-G3）。

多维度证据整合

结合组织形态、免疫组化、分子检测及临床病史，列出主要鉴别诊断并逐条分析支持点与排除依据，如淋巴瘤与反应性增生鉴别需标注CD20/CD3表达模式。

鉴别诊断处理原则

不确定性处理

对于形态学不典型或证据不足的病例，应明确标注“建议会诊”“补充检测”或“密切随访”，并附具体建议（如加做EBER原位杂交）。

临床沟通记录

若诊断存在争议或需临床进一步验证，需在报告中注明“已与主治医师沟通”并简述讨论要点，确保诊疗连续性。

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