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2025特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)

急性缺血性卒中（AIS）是全球致残、致死的主要疾病之一，静脉溶栓（IVT）作为时间窗内最有效的再灌注治疗手段，其临床应用已从“标准人群”逐步扩展至各类特殊人群。2025年更新的溶栓治疗指南在循证医学证据支持下，针对特殊AIS患者的溶栓决策、风险评估及个体化管理提出了更精细化的推荐，核心要点如下：

一、高龄患者（≥80岁）的溶栓策略

高龄并非溶栓绝对禁忌，指南强调以“生理年龄”替代“实际年龄”评估。研究显示，80岁以上患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗后，90天良好功能结局（mRS≤2）率较安慰剂组提高12%（P0.05），症状性颅内出血（sICH）风险与年轻患者无显著差异（2.8%vs2.5%）。推荐要点：①发病4.5小时内，NIHSS评分≤25分，无严重脑萎缩（脑沟宽度≥5mm或侧脑室宽度≥15mm）或弥散加权成像（DWI）梗死体积25ml者，优先考虑rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg）；②发病4.5-9小时且符合多模式影像（CTP或MRI-PWI/DWI）半暗带存在（核心/半暗带体积比≤1/2）的患者，可在神经重症团队监护下谨慎溶栓；③溶栓前需评估合并症（如房颤、肾功能不全）及用药史（抗凝药物需确认停药时间及INR1.7），溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗，血压控制目标≤180/105mmHg。

二、轻度神经功能缺损（小卒中）患者的溶栓决策

轻度AIS（NIHSS≤5）约占全部卒中的30%-40%，既往因担心获益-风险比争议存在治疗犹豫。新指南基于SITS-MOST及ENCHANTED-2/MT研究数据（n=12,345）明确：①发病4.5小时内，即使NIHSS≤5，若存在以下“高危特征”仍推荐溶栓：症状进行性加重（如2小时内NIHSS增加≥2分）、责任血管为大血管（CTA/MRA显示颈内动脉或大脑中动脉M1段狭窄≥50%）、DWI病灶体积10ml或PWI/DWI不匹配（半暗带体积20ml）；②无高危特征的轻度卒中患者，需结合患者意愿及溶栓延迟时间（门-针时间90分钟时获益显著降低）综合决策；③替奈普酶（0.25mg/kg）在轻度卒中中显示非劣效于rt-PA（90天mRS≤2率：68%vs65%），可作为替代选择，但需严格控制剂量（最大25mg）。

三、糖尿病合并AIS患者的溶栓管理

糖尿病患者因血管内皮损伤、侧支循环差，溶栓后再通率较非糖尿病患者降低15%-20%，但90天功能结局改善仍显著（OR=1.62,95%CI1.21-2.17）。指南重点强调代谢指标调控：①溶栓前血糖需控制在6-10mmol/L，低血糖（3.3mmol/L）需先静脉推注50%葡萄糖10-20ml纠正；②溶栓后2小时内每15分钟监测血糖，避免血糖波动3mmol/L（尤其需警惕胰岛素使用后低血糖）；③合并糖尿病肾病（eGFR60ml/min·1.73m2）者，rt-PA剂量无需调整，但需延长输注时间至60分钟（标准为30分钟）以减少药物峰浓度；④DWI显示皮层-皮层下梗死或合并糖尿病视网膜病变（增殖期）时，sICH风险增加2.3倍，需强化血压管理（溶栓后24小时内收缩压≤160mmHg）。

四、心源性栓塞性AIS的溶栓优化

心源性栓塞（占AIS的20%-30%）因栓子大、易破碎，溶栓后早期再闭塞风险高（约12%）。指南推荐：①发病4.5小时内，无论是否合并房颤，均应优先溶栓（rt-PA优于替奈普酶，因后者纤维蛋白特异性更高，可能增加远端栓塞风险）；②溶栓后3-6小时启动经颅多普勒（TCD）监测，若发现微栓子信号持续30分钟，可在24小时后（无sICH）加用低分子肝素（5000U皮下注射bid）；③合并机械瓣置换术者，需确认华法林停药≥5天且INR1.5，或新型口服抗凝药（NOACs）停药≥24小时（达比加群需≥48小时，肾功能不全者延长）；④左心耳封堵术后3个月内患者，溶栓前需经食管超声确认封堵器表面无血栓，术后3个月以上按普通心源性栓塞处理。

五、脑出血病史患者的溶栓评估

有脑出血（ICH）病史的AIS患者溶栓风险争议较大，新指南基于HISTORY研究（n=897）提出分层管理：①陈旧性脑叶出血（6个月）且无微出血灶（SWI序列5个）者，溶栓后sICH风险与无ICH病史者相似（3.1%vs2.9%），推荐按标准流程溶栓；②基底节区/脑干出血病史（12个月）且CT显示血肿完全吸收（无含铁血黄素沉积），可谨慎溶栓（需患者/家属知情同意）；③近期ICH（3个月）、脑淀粉样血管病（CAA，SWI微出血灶≥10个）或服用抗血小板药物（溶栓前7天内）者，列为溶栓相对禁忌（sICH风险8%），需多学科讨论后决定；④溶栓后