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医院中医科病历书写规范指导

病历，作为医疗活动的原始记录，是临床诊疗思维的具体体现，也是中医理法方药辨证论治过程的客观反映。高质量的中医病历不仅是医疗质量与学术水平的标尺，更是传承中医经验、进行临床科研、处理医疗纠纷的重要依据。为规范我院中医科病历书写行为，确保病历质量，特制定本指导意见。

一、病历书写的基本要求

中医病历书写应遵循《病历书写基本规范》及中医药管理部门相关规定，同时彰显中医特色。总体要求做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1.时效性：门（急）诊病历应即时完成；入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗经过，严禁虚构、篡改。所有记录均应基于医师亲自诊察所得。

3.完整性：病历各项内容应填写齐全，避免遗漏。中医特色内容如舌象、脉象、体质辨识、中药处方（含君臣佐使、剂量、用法）等务必详尽。

4.规范性：使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰（电子病历应规范录入），语句通顺，标点正确。简化字应符合国家规定。中医术语的使用应标准、规范。

5.逻辑性：病历记录应条理清晰，符合疾病发生发展及诊疗思维的逻辑。

二、中医病历的主要内容与书写规范

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者及可靠程度等。其中“发病节气”为中医病历特色，应准确记录疾病发生时的农历节气。

（二）主诉

指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：

*高度概括，简明扼要，一般不超过20个字。

*体现中医特点，如“咳嗽咳痰X天，伴发热恶寒”、“胃脘胀痛X月，嗳气泛酸”。

*能导出第一诊断。

（三）现病史

是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过及目前情况。中医现病史尤需注重以下方面：

1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感六淫、情志因素、饮食不节、劳逸失度、外伤等）。

2.主要症状特点：详细描述各症状的部位、性质、程度、出现时间、持续时间、诱发或缓解因素、发展变化规律。

*寒热：恶寒与发热的有无、轻重、时间规律（如恶寒发热并见、但寒不热、但热不寒、寒热往来）、体温变化与自觉寒热的关系。

*汗：有无汗出、汗出部位、时间、多少、性质（如自汗、盗汗、战汗、黄汗）。

*头身：头痛部位、性质、程度；身痛部位、性质；有无头晕、目眩、身重、乏力等。

*二便：大便的次数、性状、颜色、气味、排便感（如便溏、便秘、肛门灼热、里急后重）；小便的次数、量、颜色、气味、排尿感（如尿频、尿急、尿痛、尿不尽）。

*饮食口味：食欲、食量、喜恶（寒热温凉、酸甜苦咸）、口中异常味觉或气味（如口淡、口苦、口甜、口咸、口臭）。

*胸腹：胸胁脘腹有无胀满、疼痛、痞闷、灼热、坠胀等，其部位、性质、程度、发作时间及诱因。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目赤、目痒、视力变化等。

*睡眠：睡眠质量、时间，有无失眠、多梦、易醒、嗜睡等。

*精神情志：精神状态（如烦躁、抑郁、焦虑、淡漠）、情绪变化。

*妇女经带胎产：月经周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经；带下量、色、质、气味；末次月经日期，已婚者的孕产胎次。

3.病情发展与演变：症状的加重、减轻或出现新症状的情况，以及相关因素。

4.诊治经过：发病后至入院前的诊疗情况，包括就诊医院、检查结果、诊断（中医病名、证型，西医病名）、治疗方法（中药方剂名称、药物组成、剂量、用法、疗程；西药名称、剂量、用法；其他疗法如针灸、推拿等）、治疗效果及不良反应。应详细记录，避免笼统。

5.现在症状：入院时的主要痛苦和不适，以及与疾病相关的全身情况。

（四）既往史

记录患者平素健康状况，既往患过的重要疾病（包括传染病史）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（尤其是药物及食物过敏史）。对与本次疾病相关的既往史应详细描述。

（五）个人史

包括出生地及长期居住地、生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒茶瘾、作息规律）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者记录月经史、带下史、婚育史。

（六）婚育史、月经史、带下史（女性患者）

*月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质，有无痛经、闭经，末次月经日期，绝经年龄。记录格式：初潮年龄行经期（天）/周期（天）末次月经时间或绝经年龄。

*带下史：带下量、色、质、气味有无异常。

*婚育史：结婚年龄、配偶健康状况、生育胎次、流产次数，有无难产、死胎、产后大出血等。

（七）家族史

父母、兄