上消化道大出血的诊断与治疗进展培训课件.pptVIP

一、概述;主要临床特征;二、病因;■上胃肠道疾病

◆胃、十二指肠疾病

消化性溃疡、卓-艾氏综合征、急性胃粘膜损害（包括急性出血性胃炎、应激性溃疡）、胃癌及其它肿瘤、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形等）、急性胃扩张、急性糜烂性十二指肠炎、胃手术后病变(吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌等）。

;■门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血

■上胃肠道邻近器管或组织的疾病

肝及胆道疾病胆石症、胆道蛔虫症、胆管癌、肝癌

胰腺疾病胰腺癌

动脉瘤破裂;■全身性疾病

血管性疾病过敏性紫癜、动脉粥样硬化

血液病白血病、再生障碍性贫血、血友病、DIC、血小板减少性紫癜

肾脏疾病尿毒症

感染性疾病出血热、败血症

结缔组织疾病SLE;三、临床表现;失血性周围循环衰竭

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭，表现为头晕、心悸、乏力、口渴、肢体冷感、心率增快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、血压下降（SBP80mmHg）、脉压差变窄（25-30mmHg）、心率增快。;血象变化

急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，早期血红蛋白浓度、红细胞计数可无变化，出血3-4h后组织液渗入血管内，血液稀释，出现血红蛋白下降。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。出血2-5h后白细胞计数升达10-20×109，血止后2-3天才恢复正常。;发热

出血后24h内出现低热，一般体温

38.5℃，持续3-5天降至正常。原因可能与循环血量不足导致体温调节中枢功能障碍及贫血等因素有关。

;■氮质血症

出血后数小时尿素痰开始升高，约24-48h达高峰，3-4天降至正常，最高不超过6.7mm。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。

;四、诊断;早期识别

少数患者因出血速度快，可???呕血及黑便之前出血周围循环衰竭的征象，应与其它休克鉴别。进行直肠指诊可发现尚未排出的黑便。;排除呼吸道出血

咯血与呕血鉴别

;排除口、鼻、咽部出血

排除进食引起的黑便;

出血量的估计

每日消化道出血量5-10ml大便隐血试验阳性，50-100ml可出现黑便。胃内积血250-300ml可引起呕血。一次出血量400ml可无全身症状；400-500ml，可出现全身症状，如头昏，心悸、乏力等。短期内出血量1000ml或全血量20%以上，可出现周围循环衰竭。;;出血是否停止的判断

上消化道大量出血经恰当治疗，可于短期内停止出血。但肠道内积血需经3天才能排尽，因此不能以黑便作为继续出血的指标。;有下列情况应考虑继续出血或再出血

△反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便成暗红色者。

△周围循环衰竭表现经补液补血，而未见明显好转，或虽有暂时好转，而又恶化者。

△血红蛋白浓度继续下降者。

△在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高者。;五、出血病因诊断;胃镜检查

是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。

急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行。可判断出血病变部位、病因及出血情况。;;选择性动脉造影

?△消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。

△该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值。

△尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血;X线钡剂造影?

△尽管内镜检查的诊断价值比X线钡剂造影优越，但并不能取而代之。

△通过X线钡剂检查补救内镜遗漏病变。

△在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。;放射性核素扫描?

△经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。

△方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/min，核素便可以显示出血部位。注射一次99m锝标记的红细胞，可以监视病人消化道出血达24h。

;六、治疗