动脉取栓治疗同意书.docVIP

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姓名：

性别：

年龄：

岁

科室：

住院号：

出生年月：

临床诊断：

检查（治疗）名称或方法：

检查（治疗）目的：

患者诊断明确，并向患者及家属详细交代可采取的治疗措施：1.单纯药物溶栓治疗，2.血管内介入治疗。了解以上治疗措施的优势及其风险，患者家属充分知情后决定采用血管内介入治疗。

患者及家属充分知情后决定选择：1.单纯药物溶栓治疗，口2.血管内介入治疗口

患者或家属签字，与患者关系

签字时间：年月日时分

目前患者暂无血管内介入治疗手术禁忌症，已与病者家属（或病者单位）用通俗易懂的语言详细谈及有关手术的各种问题，如手术必要性、危险性以及手术可能发生的意外等问题。我们有相应的措施预防何治疗并发症，但有的病人仍可能发生，主要有如下几点：

可能发生的情况

1、病变段急性血栓形成引起动脉闭塞。

2、.血管痉挛导致相应供血器官缺血坏死。

3、.脑血栓、栓子形成导致脑梗塞。

4、高灌注综合症导致脑水肿及脑出血。

5、支架移位、展开不佳、术后再狭窄。

6、导管不到位，手术不成功。

7、导管破裂、打折、打结甚至断裂，滞留体内。

8、穿刺部位的血肿、感染、腹膜后出血、假性动脉瘤、夹层动脉瘤及股动脉血栓形成，下肢缺血坏死。

9、术后长期服用抗凝药导致体内出血。

10、DSA故障，手术不能如期进行或完成。

11.、病变段血管壁损伤、破裂、假性动脉瘤、夹层动脉瘤形成。

12、保护伞断裂体内。

13、窦弓反射引起心律及血压变化。

14、原有神经缺损症状难以恢复。

15、扩张支架导致支架断裂刺破血管。

16、其它意想不到的并发症。

以上并发症可能导致偏瘫、失明、失语、植物人、严重者可能死亡。

提请患者及受托人注意：

医生有责任告知患者和（或）受托人此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性，患者和（或）受托人在充分了解此项检查（治疗）的名称、方法、目的、必要性和风险性的前提下，有权决定是否接受此项检查（治疗）。

患者和（或）受托人对以上检查（治疗）名称、方法、目的、必要性、风险性、并发症、致残率、死亡

率是否已清楚了解

是否同意并要求上述检查（治疗）

。

如发生并发症，

大力支持院方积极救治。并承担手术及由此产生的费用

。

患者受托人签字：

与患者的关系：

签字时间：

年

月

日

时

分

谈话医师：

谈话时间：

年

月

日

时

分

云南省第一人民医院神经内科

有创性检查（治疗）知情同意书

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