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临床与医技科室协作流程规范

一、引言

在现代医疗体系中，患者的诊疗过程往往需要临床科室与医技科室的紧密配合与无缝协作。临床科室作为患者诊疗的主导者，负责病史采集、体格检查、诊断决策及治疗方案的制定与实施；而医技科室则通过提供精准的检验、检查数据和技术支持，为临床诊断和治疗提供关键依据。规范两者之间的协作流程，对于保障医疗质量与安全、提高诊疗效率、改善患者就医体验具有至关重要的意义。本规范旨在明确临床与医技科室协作的基本原则、核心流程及保障措施，以期构建高效、顺畅、和谐的协作机制。

二、基本原则

1.患者为中心原则：一切协作活动均应以保障患者健康权益、优化患者诊疗路径为出发点和落脚点。

2.准确及时原则：信息传递、申请开具、标本采集、检查预约、报告出具等各环节均应做到准确无误、及时高效。

3.相互尊重原则：临床科室与医技科室应相互理解、相互尊重对方的专业价值和工作流程，建立平等互助的合作关系。

4.有效沟通原则：建立多渠道、规范化的沟通机制，确保信息传递的清晰、完整和准确，减少误解与偏差。

5.安全第一原则：严格遵守各项操作规程和质量控制标准，确保患者和医护人员的安全，防范医疗差错与风险。

6.持续改进原则：定期对协作流程进行回顾、评估与优化，不断提升协作效率和质量。

三、核心协作流程

（一）检查/检验申请与开具

1.申请指征：临床医师应根据患者的病情需要，严格掌握各项检查/检验的适应症与禁忌症，确保检查/检验的必要性与合理性。

2.申请单规范：

*准确、完整填写患者基本信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。

*清晰填写申请科室、申请医师、申请日期及时间。

*详细描述临床诊断（或疑似诊断）、主要症状体征、相关病史及特殊要求。

*对于检验项目，需注明标本类型、采集部位（如适用）；对于检查项目，需注明检查部位、检查目的及特殊技术要求（如适用）。

*字迹清晰（手写时）或录入准确（电子申请时），避免涂改。

3.申请审核：对于特殊、大型或高风险检查，科室内部可建立相应的审核机制。电子申请系统可设置必要的逻辑校验。

（二）申请传递与接收

1.信息系统传递：优先通过医院信息系统（HIS/LIS/PACS等）进行电子申请单的提交与传递，确保信息实时、准确。

2.申请接收与核对：医技科室接收申请后，应核对患者信息、申请项目等是否完整、准确。发现问题应及时与申请科室沟通确认。

（三）检查/检验前准备与患者告知

1.患者告知：临床医师或护士应向患者详细说明检查/检验的目的、意义、注意事项（如空腹、停药、特殊体位等）、可能的风险及配合要点。

2.标本采集（检验）：

*严格执行查对制度，确认患者身份。

*按照操作规程采集合格标本，正确标记（患者姓名、病历号、采集时间等）。

*及时、规范运送标本至检验科，确保标本质量。

3.检查前准备（医技科室）：

*医技科室根据申请项目，提前做好仪器设备、试剂耗材等准备工作。

*对于需要预约的检查，应合理安排检查时间，并通知患者。

*检查前，医技科室人员应再次核对患者信息，确认患者准备情况，必要时进行宣教和指导。

（四）检查/检验实施与过程记录

1.患者身份核对：在实施检查/检验前，医技科室人员必须严格核对患者身份，至少使用两种身份识别方式。

2.规范操作：医技科室人员应严格遵守各项操作规程和质量控制标准，确保检查/检验过程规范、结果准确。

3.过程记录：详细、客观记录检查/检验过程中的重要发现、技术参数及患者反应等。

（五）结果报告与签发

1.报告时限：医技科室应在规定时限内完成检查/检验并出具报告。对于急诊项目，应优先处理，确保快速报告。

2.报告规范：

*报告内容应客观、准确、完整、清晰，包括必要的描述、数据、图像（如适用）及结论。

*检验报告需包含结果、参考范围及异常提示。

*检查报告需有明确的检查所见和诊断意见（或描述性结论）。

3.报告审核与签发：报告需经具有相应资质的医技科室医师审核无误后签发。

4.报告分发：审核后的报告应及时通过信息系统回传至临床科室，或按规定方式送达。

（六）报告查阅与结果解读

1.报告查阅：临床医师应及时查阅检查/检验报告。

2.结果解读与应用：临床医师结合患者临床表现，对报告结果进行综合分析与解读，作为诊断、治疗决策的重要依据。

（七）报告咨询与沟通

1.疑问沟通：临床医师对报告结果有疑问或需要进一步解释时，应及时与医技科室相关医师沟通。

2.结果反馈：临床科室应将检查/检验结果与临床诊断治疗的符合情况、重大阳性发现的后续处理等信息，必要时向医技科室反馈，以利于医技科室持续改进工作。

四、特殊情况的协作