上消化道出血的内科诊治优选文档.ppt

上消化道出血的内科诊治;（优选）上消化道出血的内科诊治;一、上消化道出血的病因分类：

（一）溃疡，炎症性因素

1、十二指肠溃疡，最为常见，约上消化道出血的25％-30％。

2、胃溃疡，胃术后吻合口溃疡或残胃溃疡，约占10％-15％。;3、急性胃粘膜病变或应激性溃疡，引起该类型病变的原因有①损害胃粘膜的药物（ASA、利血平，氯化钾等）。②饮酒（大量）。③各种应激状态，如颅脑外伤、中风、重度烧伤、休克、大手术后。;④败血症，严重肝功能衰竭：发生机理多认为的上述严重病变时，胃粘膜微循环受阻，使胃粘膜处于缺血，缺氧状态下，粘液分泌减少，局部前列腺素合成减少，白三烯增多，最终导致粘液和粘膜屏障遭破坏，氢离子逆弥散，从而导致溃疡或糜烂形成，约占20％。;4、慢性胃炎、胃术后吻合炎，残胃炎及糜烂出血性胃炎或十二指肠炎。

5、返流性食管炎，食管溃疡。

6、化学物质，强酸，强碱引起灼伤。;7、急性胰腺炎，由于胰腺组织发生坏死并出血后，血液经主胰管进入十二指脂肠。

8、其它病变，胃、十二指肠结核，克隆病等。;二、机械因素

1、食管裂孔疝

2、食管胃粘连接部粘膜撕裂（频繁，剧烈呕吐）

3、器械或异物损伤食管

4、胆道病变，胆囊或胆道结石，胆蛔症。;5、胃扭转，不能复扭转部位的血管和粘膜缺血，损伤所致。

6、胃粘膜脱垂。

7、食道，胃及十二脂肠憩室。;三、血管因素

1、食管及胃底曲张静脉出血。可因肝内外病变致门脉高压所致。

①肝内因素：A肝硬化是引起曲张静脉破裂的最常见原因。B血色病，先天性遗传性铁代谢障碍。C肝豆状核变性，铜代谢障碍。D结节病，以多系统脏器的非干酸性肉芽肿为主要病变。;②肝外因素：A肝静脉栓塞或血栓形成，布加综合症。B门静脉炎或门脉血栓形成。C门脉狭窄。D门脉周围肿大淋巴或肿块压迫致梗阻。E少数慢性胰腺炎并胰腺巨大肿块压迫或胰腺周围硬化而导致门脉或脾静脉阻塞血栓形成，最终导致门脉高压。;2、胃粘膜下恒径动脉破裂（喷射性搏动性出血，镜下??

3、主动脉—胃，食道瘘或主动脉瘤破裂。

4、遗传性毛细血管扩张症。

5、蓝色橡皮疱痣综合症。

6、动脉炎（系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎;四、肿瘤因素

1、良性肿瘤：息肉、平滑肌瘤，神经纤维瘤。

2、恶性肿瘤：食管Ca、胃Ca、十二指肠Ca。

五、全身性疾病

1、血液病，白血病、血友病、血小板减少性紫癜，再障。;2、重度肺气肿及肺心病，由于高碳酸血症和缺氧致胃粘膜屏障功能减退，致糜烂，溃疡。

3、心脏病，风心病、先心病、心肌病等致体循环瘀血，使胃十二指肠缺血缺氧，发生糜烂，出血。

4、其它，如尿毒症，流行性出血热，败血症，重型肝炎均可发生。;二、上消化道出血的诊断

上消化道出血的主要表现为呕血和黑便。

1、出血部位

胃出血和十二指肠出血的鉴别，一般说幽门以上出血的病人先有呕血，后有黑便，幽门以下出血多表现为黑便，但也取决于血量，幽门以上出血量少可表现为黑便，幽门以下出血量大可反流致胃内出现呕血。;食管出血和胃出血的鉴别，食管出血常见于门脉高压食道静脉曲张破裂出血，量大，色红，多无凝块，无食物残渣，是中性反应，呕血时多无恶心呈涌吐，而胃内大出血，色亦可呈鲜红色，多含凝块及食物残渣，呈酸性反应，呕血时有恶心的动作。;2、病因诊断

3、出血量统计

A、大便OB(+)成每天出血量的5ml以上；

B、黑便时说明每天出血量在60ml以上；

C、呕血说明出血在胃内积存250ml－300ml以上；;D、一般出血量小于400ml不出现全身症状

E、短时间内出血量达1000ml（或全身血量20％）以上可出现周围循环衰竭，头昏、出汗，心悸，脉快，血压下降。;4、出血持续或停止的判断

A出血是否停止

①48小时内再未出现新的出血。

②每一次出血量大者易再出血;③呕血者比仅黑便者易再出血。

④门脉高压者比溃疡病人易再出血。

⑤老年人易再出血。;B、继续出血或再出血

①反复呕血及黑便次数增多，粪质稀薄，色转暗红，伴肠鸣音亢进。

②周围循环衰竭，经输血补液不改善者。;③红细胞、血色素继续下降者。

④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮继续升高者。

5、其它诊断

大便潜血（+）胃镜，X线钡餐，动脉造影。;鉴别诊断

1.排除呼吸道出血2.排除鼻、口、咽部出血3.排除进食引起的黑便，铋剂、动物血，活性碳4.排除下消化道出血（出血前有下坠感，血便色鲜红或暗红，不成形，在血块）。;三、上消化道出血的治疗

一、一般内科治疗

1.急诊处理或住院治疗

2.应使病人安静，必要时用镇静剂（肝硬化病人慎用。）

3.大出血应禁食;4.平